Приложение к Приказу от 02.11.2005 г № 493

Штамп учреждения
здравоохранения

от _____________N_______

СПРАВКА
Дана_____________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
в том, что ее(его) ребенок ______________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
дата рождения ___________________________________________________,
проживает по адресу: ____________________________________________,
наблюдается в:____________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
и   находится   на   искусственном   (смешанном)  вскармливании  с
___________________________________ возраста.
Нуждается в обеспечении полноценным питанием.
Ф.И.О. врача-педиатра
(фельдшера - на селе)                      _______________
(подпись)
Печать учреждения
здравоохранения