Приложение к Приказу от 13.03.2007 г № 37
ДОКУМЕНТ
о соответствии параметров построенного, реконструированного
линейного объекта требованиям проектной документации
Название объекта * ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес объекта _____________________________________________________________
Застройщик ________________________________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О. физического лица)
Заказчик __________________________________________________________________
Проектная документация разработана ________________________________________
Заключение государственной экспертизы по проектной документации выдано
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственной экспертизы проектной документации)
___________________________ "___" ______________ ___ г. N _______________
Строительство осуществлялось ** ___________________________________________
________________________________________________________________________ на
основании договора от "___" _______________ 20_____ N _____________________
Характеристика строительства: новое строительство, реконструкция
(ненужное зачеркнуть)
Основные параметры объекта строительства
| N
п/п |
Наименование параметра |
Единица
измерения |
По утвержд.
проектной
документации |
Построенного
объекта |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1 |
Общая протяженность |
м |
|
|
| 2 |
Мощность (давление, напряжение,
пропускная способность,
категория и т.д.) |
|
|
|
| Для трубопроводов: |
| 3 |
Способ прокладки
(наземный, надземный,
подземный) |
|
|
|
| 4 |
Диаметр трубы |
см |
|
|
| 5 |
Высота прокладки
(при надземном способе) |
м |
|
|
| 6 |
Глубина заложения
(при подземной прокладке) |
м |
|
|
| 7 |
Материал
Труб
Опор (при надземной прокладке) |
|
|
|
| Для дорог: |
| 8 |
Ширина дороги в границах полосы
отвода |
м |
|
|
| 9 |
Ширина полосы (колеи) движения |
м |
|
|
| 10 |
Число полос движения |
|
|
|
| 11 |
Расчетная скорость движения |
км/ч |
|
|
Параметры построенного (реконструированного) линейного объекта
___________________________________________________________________________
(наименование объекта*)
___________________________________________________________________________
соответствуют утвержденной проектной документации
Размещение линейного объекта на земельном участке соответствует схеме
его размещения, утвержденной в составе проектной документации.
_______________________________________________ _________ _______________
(должность лица, осуществляющего строительство) (подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____________ 200__ года
М.П.
_______________________________________________ _________ _______________
(должность, ответственного представителя
Заказчика или застройщика) (подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____________ 200__ года
М.П.
Для дорог:
Общая ширина дороги в границах полосы отвода, м ___________________________
Ширина полосы (колеи) движения, м ___________, число полос движения _______
Расчетная скорость движения, км/ч _________________________________________
Построенный (реконструированный) линейный объект
___________________________________________________________________________
(наименование объекта *)
соответствует требованиям технических регламентов.
________________________________________ ___________ ____________________
(должность, Ф.И.О. лица, осуществляющего (подпись) (Ф.И.О.)
строительство)
"___" _____________ 200__ года
М.П.
--------------------------------
* Наименование объекта указывается в точном соответствии с утвержденным
проектом.
** Указывается название генерального подрядчика.