Приложение к Постановлению от 17.03.2011 г № 206

                                                   Главе Ковровского района
                                                            А.В. Клюшенкову
                                            _______________________________
                                                                   (Ф.И.О.)
                           Заявление гражданина
       о своем желании установить опеку над гражданином, признанным
              в установленном законном порядке недееспособным
Я, _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
гражданство_______________, документ, удостоверяющий личность: ____________
______________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания _________________________________________________________,
                   (адрес места фактического проживания)
прошу        назначить       меня       опекуном       над      гражданином
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)
__________________________________________________________________________,
признанным      недееспособным      на      основании      решения     суда
______________________________________________________________________
Материальные  возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять под опеку.
Я, _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся  в  настоящем  заявлении и в представленных мною документах. С
гражданско-правовыми обязанностями опекунов ознакомлен(а).
_________________
(подпись, дата)