Приложение к Постановлению от 17.03.2011 г № 206

                 Заключение органа опеки и попечительства,
  выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть
        усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика  семьи  (состав,  длительность брака (при наличии повторного
брака  указать  наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,
взаимоотношения  между  членами  семьи,  наличие близких родственников и их
отношение   к  усыновлению  (удочерению),  характерологические  особенности
кандидатов  в  усыновители;  при усыновлении  (удочерении) ребенка одним из
супругов   указать   наличие   согласия   второго  супруга  на  усыновление
(удочерение)).
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика  состояния  здоровья  (общее  состояние здоровья, отсутствие
заболеваний,         препятствующих        усыновлению        (удочерению))
___________________________________________________________________________
Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной  платы,  иные виды
доходов,  соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе)
___________________________________________________________________________
Мотивы     для     приема     ребенка     на     воспитание     в     семью
___________________________________________________________________________
Пожелания   граждан  по  кандидатуре  ребенка  (пол,  возраст,  особенности
характера,  внешности,  согласие  кандидатов  в  усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
Заключение       о           возможности/невозможности              граждан
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.  заявителя(ей)   быть   кандидатом(ами)  в   усыновители  (опекуны,
приемные родители):
__________________________________________________________________________.
_______________________                                    ________________
должность, Ф.И.О., дата                                         подпись
М.П.