Приложение к Приказу от 30.08.2006 г № 439 Карта

Карта донесения о случае материнской смерти


Ф.И.О. _____________________ Возраст (полных лет) __ Дата смерти: число __ месяц ________ год ____
Место смерти _____________________________________________________________________________________
Место постоянного проживания _____________________________________________________________________
N
п/п
 
5 - острая сердечно-сосудистая недостаточность;
6 - геморрагический шок;
7 - септический шок;
8 - др. виды шока;
9 - полиорганная недостаточность;
10 - реанимационная болезнь;
11 - прочие: _______________________________________.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ
Основное заболевание ____________________________________
Осложнения основного заболевания ________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________
_________________________________________________________


1.



ЖИТЕЛЬНИЦА:
0 - нет данных;
1 - город;
2 - село.
14.






ПАРИТЕТ БЕРЕМЕННОСТИ:
0 - нет данных;
1 - первая;
2 - вторая;
3 - третья;
4 - четвертая;
5 - пятая и более.
23.











СРОК ГЕСТАЦИИ НА МОМЕНТ ЗАВЕРШЕНИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ:
0 - нет данных;
1 - указать срок в неделях
_________________________.
НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ:
0 - нет данных;
1 - кровоизлияние в мозг;
2 - отек мозга;
3 - отек легких;
4 - острая почечно-печеночная
недостаточность;
 
Акушер-гинеколог _________________________________________________
(Ф.И.О., должность, число и подпись)