Приложение к Приказу от 01.09.2006 г № 447
Согласовано: Утверждаю:
Руководитель Федеральной службы Директор Федерального фонда
по надзору в сфере здравоохранения обязательного медицинского
и социального развития страхования
_______________ Р.У. Хабриев ___________ А.М. Таранов
"__" ______________ 200_ г. "__" _____________ 200_ г.
БАЗОВАЯ (МЕСЯЧНАЯ) ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ
на __________________ 200_ года
____________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
| Код
ФТГ |
Наименование лекарственных средств |
Базовая (ежемесячная)
потребность в ЛС
сумма по МНН
(руб.)/коэффициент
применяемости ТН ЛС |
|
МНН |
Номенклатурный
код ЛС |
Торговое
наименование
ЛС |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа |
|
(ТН1) |
|
|
|
|
(ТН2) |
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
(МНН) (Сумма) |
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
ИТОГО по ФТГ (Сумма) |
|
|
Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем
периоде |
|
(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа |
|
(ТН1) |
|
|
|
|
(ТН2) |
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
(МНН) (Сумма) |
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
ИТОГО по ФТГ (Сумма) |
|
|
Итоговая сумма
базовой
потребности |
|
|
|
--------------------------------
* Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора.