Приложение к Постановлению от 31.10.2007 г № 1761 Административный регламент
| N п/п | Дата выдачи свидетельства | Серия и номер свидетельства | В отношении кого составлена запись акта гражданского состояния | Номер записи акта гражданского состояния | Дата записи акта гражданского состояния |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Первичное или повторное, отметка об уплате государственной пошлины | Место государственной регистрации | Фамилия и инициалы заявителя | Расписка в получении или дата и исх. N письма |
| 7 | 8 | 9 | 10 |