Приложение к Постановлению от 31.10.2007 г № 1761 Административный регламент
Запись акта о смерти
N ______________________
"__" _____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________
__________________________________
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий
личность _________________________
серия ____________ N _____________
выдан ____________________________
"__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти ____________________________________________,
фамилия, имя, отчество
умершего "__" ____________ ____ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения.
1.
| Фамилия, имя, отчество
| |
2.
| Дата рождения
| "__" _______ ____ г.
|
3.
| Место рождения
| |
4.
| Гражданство
| |
5.
| Национальность (графа
заполняется, если сведения о
национальности указаны в
документе, удостоверяющем
личность умершего)
| |
6.
| Документ, удостоверяющий
личность
| ______________________________________
наименование документа
серия _______ N ______________________
______________________________________
наименование органа, выдавшего
документ
"__" ________________ ____ г.
|
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"__" ____________ ____ г. _________________
подпись