Приложение к Постановлению от 31.10.2007 г № 1761 Административный регламент
Заявление принято
"__" _____________ ____ г. Запись акта о перемене имени
регистрационный N ________ N __________________________
__________________________ от "__" ____________ ____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество лица,
__________________________________
желающего переменить имя
__________________________________
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на ________________________________________________________________
собственно имя на _________________________________________________________
отчество на _______________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
1.
| Фамилия, собственно имя,
отчество
| |
2.
| Дата рождения
| "__" ____________ ____ г.
|
3.
| Место рождения
| |
4.
| Реквизиты записи акта о
рождении
| запись акта о рождении
N _________ от "__" _________ ____ г.
______________________________________
наименование органа ЗАГСа
|
5.
| Гражданство
| |
6.
| Национальность
(графа заполняется по желанию
заявителя)
| |
7.
| Семейное положение (состоит
или не состоит в браке,
вдовец(а), разведен(а))
| __________________________________
запись акта о ____________________
N __________ от "__" _________ ____ г.
______________________________________
наименование органа ЗАГСа
|
8.
| Сведения о детях, не достигших
совершеннолетия (фамилия, имя,
отчество, дата рождения)
| 1. ___________________________________
фамилия, имя, отчество
"__" _____________________ ____ г.
дата рождения
запись акта о рождении N ____________
от "_____" __________________ ____ г.
______________________________________
наименование органа ЗАГСа
2. ___________________________________
фамилия, имя, отчество
3. ___________________________________
фамилия, имя, отчество
|
9.
| Причина перемены фамилии,
собственно имени, отчества
| |
10.
| Место жительства
| |
11.
| Документ, удостоверяющий
личность
| ______________________________________
наименование документа
серия _______ N _____________________
_____________________________________
наименование органа, выдавшего
документ
"__" _______ ____ г.
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ____________ ____ г. ______________________________________
подпись лица, желающего переменить имя