Приложение к Постановлению от 31.10.2007 г № 1761 Административный регламент
Заявление принято Государственная регистрация
расторжения брака
по согласованию с лицами,
"__" _______________ ____ г. расторгающими
брак, назначена
регистрационный N __________ на "__" _____________ ____ г.
в _________________ часов
____________________________ Запись акта о расторжении брака
подпись должностного лица, N ______________
принявшего заявление от "__" _____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ______________________________
____________________________________________
от _________________________________________
фамилия, имя, отчество
и __________________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(по взаимному согласию супругов)
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас
общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения:
------------------------------------------------------------------
| он | она
------------------------------------------------------------------
1. Фамилия, имя, отчество "__" _____ ____ г. "__" ______ ___ г.
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Гражданство
5. Национальность
(графа заполняется по
желанию каждого из
супругов)
6. Место жительства
7. Документ, удостоверяющий __________________ __________________
личность наименование наименование
документа документа
серия ____ N ____ серия ___ N ____
__________________ _________________
наименование наименование
органа, органа,
выдавшего выдавшего
документ документ
"__" _____ ____ г. "__" ______ ___ г.
8. Реквизиты записи акта о запись акта о заключении брака
заключении брака N ____ от "__" ________________ ____ г.
_______________________________________
наименование органа ЗАГСа
------------------------------------------------------------------
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в
порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона "Об актах
гражданского состояния"; присвоить фамилии:
ему _____________________________________________________________
ей ______________________________________________________________
______________________________ __________________________________
он она
подписи лиц, расторгающих брак
"__" ___________________ ____ г.