Приложение к Постановлению от 31.10.2007 г № 1761 Административный регламент
Заявление принято Государственная регистрация
расторжения брака
назначена
"__" ____________ ____ г. на "__" ________________ ____ г.
регистрационный N ____ в _____________ часов
Запись акта о расторжении брака
____________________________
подпись должностного лица, N _______
принявшего заявление
от "__" ________________ ____ г.
В отдел ЗАГСа _________________________
_______________________________________
от ____________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах
гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак:
------------------------------------------------------------------
| он | она
------------------------------------------------------------------
1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения "__" ______ ____ г. "__" ______ ____ г.
3. Место рождения
4. Гражданство
5. Национальность <1>
(графа заполняется по
желанию заявителя)
6. Место жительства <2>
7. Основание для расторжения решение суда __________________________
брака наименование суда
от "__" _______________ ____ г.
о признании ___________________________
фамилия, имя, отчество
безвестно отсутствующим/
недееспособным (нужное
подчеркнуть);
приговор суда _________________________
наименование суда
от "__" _______________ ____ г.
об осуждении __________________________
фамилия, имя, отчество
к лишению свободы на срок ____лет
8. Документ, удостоверяющий <3> _______________________________________
личность наименование документа
серия ____ N ______
_______________________________________
наименование органа, выдавшего
документ
"__" ________________ ____ г.
9. Реквизиты записи акта о запись акта о заключении брака
заключении брака "__" ________________ ____ г.
_______________________________________
наименование органа ЗАГСа
-----------------------------------------------------------------------
Прошу присвоить мне фамилию ___________________________________________
Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый
адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно
отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения
супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное
подчеркнуть) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
"__" ________________ ____ г. __________________________________
подпись
<1> Заполняется в отношении заявителя.
<2> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим,
указывается последнее известное место жительства.
<3> Заполняется в отношении заявителя.