Приложение к Постановлению от 14.12.2007 г № 2312 Административный регламент
Запись акта о рождении N ______ от "__" ______ ____ г. В отдел ЗАГС _____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество отца и ________________________________ фамилия, имя, отчество матери ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола "__" __________ ____ г. Сообщаем о себе следующие сведения.
отец | мать | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "__" ____ ____ г. | "__" ____ ____ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию родителей) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Документ, удостоверяющий личность | _________________ наименование документа серия _____ N _______________ _________________ наименование органа, выдавшего документ "__" ____ ____ г. | _________________ наименование документа серия _____ N _______________ _________________ наименование органа, выдавшего документ "__" ____ ____ г. |
8. | Основание для внесения сведений об отце ребенка | свидетельство о заключении брака запись акта N ________________ от "__" _____________ ____ г. ___________________________________ наименование органа ЗАГС свидетельство об установлении отцовства запись акта N ________________ от "__" _____________ ____ г. ___________________________________ наименование органа ЗАГС | |
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему: фамилии _______________________________________ имени _________________________________________ отчества ______________________________________ В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть). Медицинское свидетельство о рождении прилагаем. ____________________ ___________________ подпись отца подпись матери "__" __________ ____ г. --------------------------------
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.