Приложение к Постановлению от 14.12.2007 г № 2312 Административный регламент
Заявление принято "__" ____________ ____ г. Запись акта об установлении отцовства регистрационный N ________ N __________________________ __________________________ от "__" ____________ ____ г. подпись должностного лица, принявшего заявление В отдел ЗАГС _____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество отца ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА (заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка) Я, __________________________________________________________, фамилия, имя, отчество отца признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола _______________________________________________, фамилия, имя, отчество ребенка родившегося "__" ___________ ____ г. __________________________________________________________________ место рождения ребенка у _______________________________________________________________, фамилия, имя, отчество матери ребенка которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/ сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное): свидетельство о смерти, запись акта N _________ от "__" ____________ ____ г. _________________________________________________________________; наименование органа ЗАГС решение суда _________________________________________________ наименование суда от "__" ___________ ____ г. о признании ______________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть); решение суда _________________________________________________ наименование суда от "__" __________ ____ г. о лишении родительских прав _____________________________________; фамилия, имя, отчество матери ребенка справка органа внутренних дел N _____ от "__" ________ ____ г. _________________________________________________________________, наименование органа внутренних дел подтверждающая невозможность установления места пребывания _______ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка Сообщаю о себе следующие сведения.
1. | Фамилия, имя, отчество | |
2. | Дата рождения | "__" _______ ____ г. |
3. | Место рождения | |
4. | Гражданство | |
5. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | |
6. | Место жительства | |
7. | Документ, удостоверяющий личность | __________________________________ наименование документа серия _______ N __________________ __________________________________ наименование органа, выдавшего документ |
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку: фамилии ___________________________ имени _____________________________ отчества __________________________ и внесением вышеуказанных сведений об отце. Место государственной регистрации рождения ребенка ___________ __________________________________________________________________ наименование органа ЗАГС Дата государственной регистрации "__" _______________ ____ г., а/з N _______. Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю. "__" ____________ ____ г. __________________ подпись отца Я, __________________________________________________________, фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия родившийся "__" ____________ ____ г., согласен на установление отцовства <*>. "__" __________ ____ г. ______________ подпись --------------------------------<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация
установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства. --------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.