Приложение к Постановлению от 14.12.2007 г № 2312 Административный регламент
Заявление принято Государственная регистрация
"__" _____________ ____ г. расторжения брака по согласованию с
регистрационный N ________ лицами, расторгающими брак, назначена
__________________________ на "__" _____________________ ____ г.
подпись должностного лица, в __ часов
принявшего заявление
Запись акта о расторжении брака
N ______________
от "__" ______________ ____ г. В отдел ЗАГС ______________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
и ________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(по взаимному согласию супругов)
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и
отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения.
| | он
| она
|
1.
| Фамилия, имя, отчество
| | |
2.
| Дата рождения
| "__" ____ ____ г.
| "__" ____ ____ г.
|
3.
| Место рождения
| | |
4.
| Гражданство
| | |
5.
| Национальность
(графа заполняется
по желанию каждого из
супругов)
| | |
6.
| Место жительства
| | |
7.
| Документ, удостоверяющий
личность
| _________________
наименование
документа
серия _____
N _______________
_________________
"__" ____ ____ г.
| _________________
наименование
документа
серия _____
N _______________
_________________
"__" ____ ____ г.
|
8.
| Реквизиты записи акта о
заключении брака
| запись акта о заключении брака
N _______ от "__" _________ ____ г.
___________________________________
наименование органа ЗАГС
|
Просим произвести государственную регистрацию расторжения
брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона
"Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии:
ему _______________________ ей _______________________________
____________________ (подписи) ___________________
он она
"__" ___________ ____ г.