Приложение к Постановлению от 14.12.2007 г № 2312 Административный регламент
Заявление принято
"__" _____________ ____ г. Запись акта о перемене имени
регистрационный N ________ N __________________________
__________________________ от "__" ____________ ____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГС _____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество лица,
__________________________________
желающего переменить имя
__________________________________
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на _______________________________________________________
собственно имя на ________________________________________________
отчество на ______________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
1.
| Фамилия, собственно имя,
отчество
| |
2.
| Дата рождения
| "__" _______ ____ г.
|
3.
| Место рождения
| |
4.
| Реквизиты записи акта о
рождении
| запись акта о рождении
N ______ от "__" _________ ____ г.
__________________________________
наименование органа ЗАГС
|
5.
| Гражданство
| |
6.
| Национальность
(графа заполняется по
желанию заявителя)
| |
7.
| Семейное положение
(состоит или не состоит в
браке, вдов(а),
разведен(а))
| __________________________________
запись акта о ____________________
N ______ от "__" _________ ____ г.
__________________________________
наименование органа ЗАГС
|
8.
| Сведения о детях, не
достигших совершеннолетия
(фамилия, имя, отчество,
дата рождения)
| 1. _______________________________
фамилия, имя, отчество
"__" _____________________ ____ г.
дата рождения
запись акта о рождении N _________
от "__" __________________ ____ г.
__________________________________
наименование органа ЗАГС
2. _______________________________
фамилия, имя, отчество
3. _______________________________
фамилия, имя, отчество
|
9.
| Причина перемены фамилии,
собственно имени,
отчества
| |
10.
| Место жительства
| |
11.
| Документ, удостоверяющий
личность
| __________________________________
наименование документа
серия _______ N __________________
__________________________________
наименование органа, выдавшего
документ
"__" _______ ____ г.
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ____________ ____ г. ______________________________________
подпись лица, желающего переменить имя