Приложение к Приказу от 31.10.2008 г № 633 Положение

Положение по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования


1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1.Настоящее положение по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования (далее - Положение) разработано в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование:
Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318);
Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920; 1993, N 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 10, ст. 1108; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 52 (ч. I), ст. 5037; 2006, N 31 (ч. I), ст. 3436; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21);
Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817);
Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, N 15, ст. 766);
постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3078; 2000, N 2, ст. 246; 2005, N 43, ст. 4398);
Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 03.10.2003 N 3856/30-3/и (зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный N 5359), с изменениями, внесенными приказами ФФОМС от 24.11.2004 N 74 (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный N 6167), от 10.05.2006 N 55 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2006 N 7946), от 21.03.2007 N 56 (зарегистрирован Минюстом России 18.04.2007, регистрационный N 9295);
Правилами обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Владимирской области, утвержденными постановлением Губернатора Владимирской области от 16.02.2004 с изменениями, внесенными постановлениями Губернатора Владимирской области от 20.01.2005 N 14, от 19.09.2006 N 622, от 09.10.2007 N 745, и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
Контроль объемов и качества медицинской помощи в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" является обязанностью страховых медицинских организаций и направлен на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.
В настоящем Положении содержатся общие принципы по проведению страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и Владимирским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении обязательного медицинского страхования, а также содержание и возможные механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские организации за сроки, объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
1.2.Фонд в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:
формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации;
организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;
контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;
контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения прав застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы;
формирование и поддержание в актуальном состоянии территориального регистра экспертов качества медицинской помощи;
анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и Фондом;
подготовку материалов для принятия соответствующих мер Фондом при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими организациями, СМО;
информирование:
- субъектов ОМС, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения в области охраны здоровья граждан о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
- населения субъекта Российской Федерации о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования;
- обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;
- организацию работы межведомственного согласительного органа по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС.
1.3.СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:
организацию и проведение контроля объемов и экспертизы качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими с СМО в договорных отношениях;
контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), заключаемым между СМО и медицинской организацией, территориальной программе ОМС, генеральному тарифному соглашению, способам и порядку оплаты медицинской помощи;
организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи;
анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи, представленной медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, в том числе индикаторов (показателей) деятельности медицинских организаций;
предъявление исков к медицинским организациям по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным;
применение, в случае нарушений условий договора, санкций, частичной или полной неоплаты медицинских услуг;
изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
обобщение и анализ результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи;
предоставление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи медицинских организаций;
информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;
представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах.
1.4.Медицинская организация на время проведения представителями СМО экспертной проверки предоставляет эксперту всю необходимую документацию, включая первичную медицинскую документацию (медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного, историю родов, историю развития ребенка, журнал учета оказания платных медицинских услуг и др.), и результаты экспертизы, проводимой медицинской организацией, органом управления здравоохранением субъекта. В целях реализации данного требования, оно вносится в договор, заключенный медицинской организацией со СМО.
1.5.Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС предусматривает:
- медико-экономический контроль (далее - МЭК);
- медико-экономическую экспертизу страховых случаев (далее - МЭЭ);
- экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП).
1.6.При осуществлении МЭК исследуются случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских организациях гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:
- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;
- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);
- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии на медицинскую деятельность, выданной медицинской организации;
- проверки обоснованности применения действующих тарифов на медицинские услуги, утвержденных комиссией по согласованию тарифов, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
1.7.При МЭЭ исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности сроков лечения и объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.
МЭЭ осуществляется экспертами-организаторами СМО (Фонда) путем анализа первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.
1.8.При организации и проведении МЭЭ для проверки соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности сроков лечения и объемов медицинской помощи, заявленных к оплате, проводится отбор первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и другой медико-статистической документации.
Сроки проведения МЭЭ за медицинскую помощь, принятую к оплате по выставленному счету, не должны превышать 3 месяцев с даты получения данного счета. Сроки проведения МЭЭ могут быть увеличены до 6 месяцев от даты выставления счета, если количество требующих проведения МЭЭ случаев оказания медицинской помощи в медицинской организации по данному счету и последующим счетам не превышает 50 случаев.
1.9.Результаты МЭК и МЭЭ оформляются актом в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, и могут при необходимости являться поводами для организации и проведения ЭКМП.
1.10.ЭКМП проводится штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи. ЭКМП - исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, оформление соответствующего заключения и составление рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок.
1.11.ЭКМП может осуществляться в виде:
- целевой ЭКМП,
- плановой ЭКМП.
1.12.Поводами для проведения целевой ЭКМП являются следующие случаи:
а) поступление письменных жалоб застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации;
б) запрос правоохранительных органов;
в) внутрибольничное инфицирование и осложнение;
г) первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
д) случаи летальных исходов при оказании медицинской помощи;
е) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при МЭЭ;
ж) повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев;
з) заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения;
и) случаи оказания стационарной медицинской помощи, оплаченные по нормативам финансовых затрат, рассчитанных на основе стандартов медицинской помощи;
к) подтверждение обоснованности направления на госпитализацию или обоснованности госпитализации при осуществлении на уровне учреждений здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи на основе финансирования по подушевому нормативу, и создание системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов.
Целевая ЭКМП проводится:
- по подпунктам "а", "б" и "в" в течение 1 месяца с даты возникновения повода или его установления;
- по подпунктам "д", "е", "ж" и "з" в течение 6 месяцев с даты выставления счетов реестров;
- по подпункту "и" в течение 3 месяцев с даты выставления счетов реестров, при этом ЭКМП подвергаются все случаи, принятые к оплате по нормативу финансовых затрат;
- по подпункту "к" в течение 3 месяцев с даты выставления реестров, принятых к оплате фактов госпитализации, при этом ЭКМП подвергаются все случаи оказания стационарной медицинской помощи без направления врача учреждения-фондодержателя или врача (фельдшера) скорой медицинской помощи и не менее 10% случаев оказания стационарной помощи по направлениям врача учреждения-фондодержателя на предмет обоснованности направления на госпитализацию.
Несоблюдение указанных выше сроков проведения целевой ЭКМП не освобождает СМО от ее проведения в более поздние сроки.
(п. 1.12 в ред. приказа департамента здравоохранения администрации Владимирской области от 10.08.2009 N 394)
1.13.Плановая ЭКМП проводится в объеме, предусмотренном условиями договора, не реже одного раза в год. Плановая ЭКМП - экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановая ЭКМП может проводиться в виде тематической ЭКМП.
1.14.Тематическая ЭКМП проводится с целью общей системной оценки оказания, качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.
1.15.Плановые ЭКМП проводятся в каждой медицинской организации в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных методами случайной выборки или по тематическим признакам, в сроки, определенные планом проверок, согласованным с медицинской организацией.
1.16.Объем и сроки проведения плановых (тематических) ЭКМП, планируемых к проведению в следующем году, определяет СМО в конце каждого года по согласованию с Фондом. Период, за который отбирают случаи оказания медицинской помощи для проведения плановой ЭКМП, определяют с даты окончания предыдущей плановой ЭКМП до начала текущей. Последующая плановая ЭКМП проводится не ранее 3 месяцев от даты окончания предыдущей.
В отдельных случаях Фонд может выступить инициатором тематической ЭКМП.
1.17.На основании экспертного заключения результаты целевой и плановой (тематической) ЭКМП оформляются актом (справкой) в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию.
1.18.При проведении целевой и плановой ЭКМП по согласованию с администрацией медицинской организации экспертом качества медицинской помощи может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль).
1.19.В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная экспертиза качества медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного.
1.20.Для контроля объективности заключения эксперта качества медицинской помощи проводится повторное исследование КМП (метаэкспертиза), выполняемое тем же методом, но другим специалистом.
1.21.Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, передаваемые в медицинские организации в форме экспертных заключений, актов экспертизы, сводных и аналитических справок, направляемых в департамент здравоохранения Владимирской области, а также органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи.
1.22.Фонд в особых случаях в целях принятия управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинских услуг, доводит до сведения департамента здравоохранения администрации Владимирской области (далее - ДЗАВО) результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС.
1.23.По результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС могут применяться меры, предусмотренные Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", а также условиями договора, заключаемого между СМО и медицинской организацией.
1.24.В результате осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС могут быть выявлены действия (бездействия) медицинского персонала (нарушения условий договора и ненадлежащего оказания медицинской помощи), являющиеся:
- несоответствием медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора;
- нарушением требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти;
- нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;
- нарушением требований безопасности медицинской услуги;
- несоответствием медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);
- нарушением прав застрахованных;
- неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинской организации);
- нарушением правил оформления медицинской документации.
1.25.СМО и Фонд ведут учет актов экспертного контроля раздельно по видам контроля. В качестве учетно-отчетного документа составляется "Реестр актов медико-экономического контроля (медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи)" на бумажном или электронном носителе. В обязательном порядке "Реестр актов медико-экономического контроля (медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи)" должен включать следующие разделы: наименование медицинского учреждения, в котором проводился МЭК (МЭЭ, ЭКМП); количество проэкспертированных случаев оказания медицинской помощи; количество случаев оказания медицинской помощи, по которым предъявлены финансовые санкции (не принятые к оплате); сумма финансовых санкций (не принятая к оплате).
(п. 1.25 в ред. приказа департамента здравоохранения администрации Владимирской области от 10.08.2009 N 394)
2.ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМА И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
2.1.Ответственность за организацию и состояние контроля объема и качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица СМО, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.
2.2.В целях сохранения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, СМО всем сотрудникам, а также внештатным медицинским экспертам, в силу своих служебных и должностных обязанностей пользующимся медицинской документацией и/или документацией персонифицированного учета медицинской помощи, оформляют приказом по СМО соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдает вкладыш к служебному удостоверению.
2.3.Для осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи в СМО и Фонде создаются подразделения, осуществляющие МЭК, МЭЭ, ЭКМП. Данные подразделения организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными актами Фонда и настоящим Положением.
2.4.СМО в своей работе по контролю объема и качества медицинской помощи решает следующие задачи:
- проведение МЭК, МЭЭ, ЭКМП в целях обеспечения гарантий предоставления медицинской помощи определенного объема и надлежащего качества в медицинских организациях, находящихся с СМО в гражданско-правовых отношениях;
- подготовка обоснованных проектов и рекомендаций по обеспечению конкретных гарантий надлежащего качества медицинской помощи в медицинских организациях;
- контроль выполнения запланированных и согласованных работ по улучшению качества медицинской помощи и их результаты.
2.5.Для решения поставленных задач СМО обеспечивает следующие направления деятельности:
- организационно-методическое и правовое обеспечение контроля объемов и качества медицинской помощи и использование ее результатов;
- обучение врачей технологии ЭКМП;
- организация мероприятий по проведению контроля объемов медицинской помощи и экспертизы качества медицинской помощи;
- информационно-аналитическое обеспечение работы с застрахованными гражданами и медицинскими работниками по проблемам качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных.
2.6.Проведение МЭЭ и ЭКМП осуществляется силами штатных либо внештатных экспертов-организаторов и экспертов качества медицинской помощи, допущенных к экспертной деятельности в установленном порядке, при наличии сертификата по соответствующей специальности. Эксперты-организаторы и эксперты качества медицинской помощи при организации своей работы руководствуются соответствующим Положением (приложения N 1 и N 2).
Фонд ведет территориальный регистр экспертов качества медицинской помощи, формируемый по представлению СМО из числа экспертов, привлекаемых к проведению ЭКМП. В территориальный регистр экспертов качества медицинской помощи Фонд включает только специалистов, соответствующих требованиям, предъявляемым к эксперту (приложение N 2). Фонд выдает соответствующий вкладыш к служебному удостоверению эксперту качества медицинской помощи, включенному в территориальный регистр экспертов качества медицинской помощи.
Эксперты качества медицинской помощи имеют право проведения ЭКМП в медицинских организациях, заключивших договор с СМО, по случаям оказания медицинской помощи пациентам, застрахованным в данной СМО, независимо от сроков давности лечения и факта выставления в СМО счета за медицинские услуги, оказанные застрахованному.
Медико-экономическую экспертизу страховых случаев и экспертизу качества медицинской помощи, оказанной по обязательному медицинскому страхованию гражданам, застрахованным за пределами территории Владимирской области, осуществляет Фонд.
2.7.Деятельность экспертов-организаторов и экспертов качества медицинской помощи регламентируется соответствующим Положением (приложения N 1 и N 2).
2.8.Финансирование экспертной деятельности в системе ОМС осуществляется за счет средств СМО (Фонда).
2.9.Заблаговременно не позднее чем за 5 рабочих дней СМО (Фонд) направляет в медицинскую организацию уведомление о проведении МЭЭ (ЭКМП) с прилагаемым перечнем медицинской документации, запрашиваемой для проверки. В уведомлении указываются представители СМО, уполномоченные для проведения МЭЭ (ЭКМП), и сроки проведения МЭЭ (ЭКМП). Перечень первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) составляется в двух экземплярах, один из которых остается в медицинской организации, другой - в СМО (Фонде).
Прибыв в медицинскую организацию для проведения МЭЭ и/или ЭКМП, эксперт обязан вместе с предписанием на проведение экспертизы предъявить руководству медицинской организации удостоверение эксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.
Руководство медицинской организации обязано предоставить эксперту условия для работы (рабочее место) и всю необходимую документацию.
2.10.При необходимости (комиссионная экспертиза, плановая ЭКМП, целевая ЭКМП при межтерриториальных расчетах, экспертиза по запросу другого территориального фонда ОМС, единичные случаи выборки по поводам целевой ЭКМП: жалоба, экспертиза по определению суда или запросу из прокуратуры и т.п.) проведения ЭКМП вне медицинской организации СМО и/или Фонд оформляет письмо-заявку за подписью руководителя организации с указанием требующейся для ЭКМП первичной медицинской документации и цели ее передачи, а также с указанием лица, уполномоченного СМО (Фондом) в изъятии необходимой документации. Медицинская организация в течение 10 дней с момента получения письма-заявки должна подготовить запрашиваемые документы и передать их по журналу (или акту) передачи медицинской документации (приложение N 3) или обосновать причину отказа. Акт передачи составляется в двух экземплярах, один экземпляр остается в медицинской организации, другой - в СМО (Фонде). По возвращении первичной медицинской документации представитель медицинской организации делает пометку о принятии и ставит свою подпись.
2.11.Фонд организует проведение контроля объемов и качества оказываемой гражданам медицинской помощи при реализации государственных программ в сфере охраны здоровья граждан. Контроль объемов и качества оказываемой гражданам медицинской помощи при реализации государственных программ в сфере охраны здоровья граждан проводится силами штатных или внештатных специалистов Фонда и/или СМО, при этом экспертируются все случаи оказания медицинской помощи гражданам независимо от СМО, в которой они застрахованы. Если в ходе контроля объемов и качества медицинской помощи при реализации государственных программ в сфере охраны здоровья граждан выявлены нарушения, предусмотренные настоящим Положением (раздел 4), то по данным случаям в СМО направляются соответствующее уведомление с приложением результатов экспертизы, которые для СМО могут служить основанием для взыскания финансовых санкций.
Фонд при привлечении к проведению контроля объема и качества медицинской помощи специалистов СМО направляет в соответствующую СМО представление на организацию и проведение ЭКМП, результаты которой представляются в Фонд в оговоренные сроки.
2.12.С целью взаимодействия ведомственного контроля объема и качества медицинской помощи, проводимого медицинской организацией или органами управления здравоохранением, и контроля, проводимого СМО (Фондом), СМО (Фонд) может направлять в клинико-экспертную комиссию медицинской организации или соответствующего органа управления здравоохранением запрос о результатах ведомственной экспертизы, анализирует результаты ведомственной экспертизы и, в случае согласия с ними, принимает необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы. В случае выявления нарушений и дефектов оказания медицинской помощи на уровне ведомственной экспертизы и принятия соответствующих управленческих решений СМО (Фонд) имеет право отказаться от предъявления финансовых санкций или им взыскиваются финансовые санкции в размере 10% от предусмотренного разделом 4 настоящего Положения размера финансовой санкции за данное нарушение.
2.13.В ходе МЭЭ проверяются:
- соответствие данных счетов-фактур и реестра застрахованных и данных медицинской документации;
- обоснованность сроков лечения;
- включение в счет-фактуру и реестр счета по оплате медицинских услуг медицинской помощи, оказанной пациенту: в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном или в дневном стационаре; в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре;
- несоответствие кода диагноза по МКБ-Х профилю отделения, в котором застрахованному предоставлена медицинская помощь, специальности врача, к которому сделано посещение.
По результатам МЭЭ составляется акт по форме приложения N 4.
2.14.В ходе ЭКМП конкретному пациенту оцениваются:
- соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению;
- результат лечения в соответствии со стандартами качества медицинской помощи и с общепринятыми нормами клинической практики (медицинская эффективность);
- длительность лечения в сравнении со среднеобластными показателями (экономическая эффективность).
Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по технологии НВМО "Центр Качества и Квалификации" г. Санкт-Петербурга в автоматизированном и/или неавтоматизированном ее варианте. Данная технология предусматривает анализ лечебно-диагностического процесса по следующим элементам:
- сбор информации о больном (жалобы, анамнез, физикальные данные, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов);
- постановка и обоснование диагноза;
- выполненные лечебные мероприятия, описание результатов лечения;
- преемственность.
Цель - выявление действия (бездействия) медицинского персонала (нарушения условий договора и ненадлежащего оказания медицинской помощи), выяснение причин их возникновения и влияния (возможного влияния) их на состояние пациента (патологического процесса), а также на ресурсы здравоохранения, составление рекомендаций по их устранению.
СМО (Фонд) вправе изучать мнение пациента о качестве предоставляемых медицинских услуг.
2.15.При выявлении нарушений в оказании медицинской помощи с медицинской организации взыскиваются финансовые санкции. Финансовые санкции взыскиваются за выявленные нарушения по результатам МЭЭ и ЭКМП в соответствии с настоящим Положением (раздел 4). Размер санкций рассчитывается экспертом-организатором и утверждается руководителем СМО. Если в ходе текущей МЭЭ (ЭКМП) выявлено несколько нарушений по одному случаю оказания медицинской помощи финансовые санкции предъявляются к одному наиболее существенному нарушению. В случаях, когда в ходе ЭКМП выявляются нарушения, по которым финансовые санкции должны быть предъявлены по результатам МЭЭ, на данное нарушение составляется акт МЭЭ с взысканием соответствующей финансовой санкции.
2.16.В случаях, когда в ходе проведения ЭКМП выявлены нарушения преемственности в оказании медицинской помощи застрахованному на других этапах или нарушения, связанные с повторным обоснованным обращением пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие неэффективного предыдущего лечения, подтвержденного результатами ЭКМП, финансовые санкции выставляются к медицинской организации, виновной в выявленном нарушении, при условии работы данной организации в системе ОМС. В медицинскую организацию, допустившую данные нарушения, направляется копия акта экспертизы случая оказания медицинской помощи, согласованного с главным врачом медицинской организации, в которой проводилась ЭКМП. Далее в медицинской организации, допустившей нарушение, проводится ЭКМП соответствующего случая оказания медицинской помощи. В случае выявления вышеуказанных нарушений в медицинской организации, не работающий в системе ОМС, в орган управления здравоохранением, отвечающий за деятельность данной медицинской организации, направляется письмо с изложением выявленных нарушений.
2.17.Результаты целевой ЭКМП оформляются соответствующими актами (приложение N 5), в которых указываются проверенные случаи оказания медицинской помощи, выявленные дефекты при оказании медицинской помощи с указанием кодов нарушений условий договора и ненадлежащего качества медицинской помощи (раздел 4 настоящего Положения).
Результаты плановой (тематической) ЭКМП оформляются актом (справкой) (приложение N 6) по проверке медицинской организации с указанием цели проверки, выявленных нарушений, обобщенных результатов проверки, выводов и предложений в адрес руководства медицинской организации и сроков повторной проверки с целью контроля за выполнением рекомендаций.
В том случае, если в ходе проведения целевой или плановой ЭКМП выявлены случаи оказания медицинской с нарушениями, включенными в раздел 4 настоящего Положения, на каждый такой случай оформляется "Акт экспертизы качества случая оказания медицинской помощи" (приложение N 5).
2.18.СМО ведет:
- регистр внештатных экспертов качества медицинской помощи, привлекаемых к проведению ЭКМП;
- учет количества и результатов проведенных ЭКМП;
- анализ работы внештатных экспертов качества медицинской помощи;
- анализ качества медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС на территории области;
- учет числа случаев и объемов финансовых санкций, предъявленных к медицинским организациям и удержанных с них;
- анализ наиболее часто встречающихся в работе медицинских организаций нарушений условий договора и ненадлежащего оказания медицинской помощи.
2.19.СМО отчитываются перед Фондом о проведении контроля объемов и качества медицинской помощи соответствии с договором о финансировании по ОМС по утвержденным формам ведомственной статистической отчетности.
3.ПОРЯДОК ПРЕДЪЯВЛЕНИЯ И ВЗЫСКАНИЯ ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ
3.1.Правовым основанием применения финансовых санкций являются договорные взаимоотношения на предоставление медицинских услуг медицинских организаций с СМО и Фондом.
3.2.Финансовые санкции, предусмотренные настоящим Положением, являются формой ответственности за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых медицинскими организациями в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи.
3.3.Объем, качество и условия оказания медицинской помощи регламентируются:
- территориальной программой обязательного медицинского страхования;
- материалами аккредитации и лицензии медицинской организации;
- директивными, инструктивно-методическими документами органов управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи;
- стандартами качества медицинской помощи;
- нормативными документами Фонда;
- общепринятыми нормами клинической практики.
3.4.Финансовые санкции взыскиваются с медицинской организации руководством СМО (Фондом) по результатам МЭЭ и/или ЭКМП за нарушения договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи.
3.5.Основанием для взыскания финансовых санкций является выявление нарушений, перечисленных в Перечне нарушений условий договора и ненадлежащего качества медицинской помощи санкций (раздел 4 настоящего Положения) настоящего Положения, оформленных "Актом медико-экономической экспертизы" (приложение N 4) "Актом экспертизы качества случая оказания медицинской помощи" (приложение N 5). Для взыскания финансовых санкций эксперт-организатор готовит свод "Актов медико-экономической экспертизы" (приложение N 4) и свод "Актов экспертизы качества случая оказания медицинской помощи" (приложение N 5), которые оформляет "Сводным актом по результатам МЭЭ (ЭКМП)" (приложение N 7). "Сводный акт по результатам МЭЭ (ЭКМП)" (приложение N 7) составляется по каждому виду контроля объема и качества медицинской помощи отдельно (МЭЭ/ЭКМП) в двух экземплярах, один из которых остается в СМО, другой - в медицинской организации. Подписанный руководителями СМО и медицинской организации, скрепленный печатями "Сводный акт по результатам МЭЭ (ЭКМП)" (приложение N 7) в дальнейшем является документом, на основании которого взимаются финансовые санкции.
3.6.Взыскание финансовых санкций производится путем уменьшения на соответствующую сумму счета медицинской организации, принимаемого к оплате, с оформлением соответствующих документов финотчетности.
3.7.Средства, получаемые СМО в результате взыскания финансовых санкций с медицинских организаций, используются в порядке и на цели, определенные договором о финансировании ОМС.
3.8.Взыскание финансовых санкций с медицинской организации не освобождает ее от возмещения гражданину причиненного материального и/или морального ущерба в установленном действующим законодательством порядке.
3.9.Исключен
3.10.При несогласии с результатами экспертной оценки по конкретным случаям медицинской помощи или с размерами предъявленных финансовых санкций администрация медицинской организации в течение 10 дней с даты получения акта экспертизы представляет в СМО письменную претензию. СМО рассматривает данную претензию в течение 5 дней, по истечении которых в письменном виде уведомляет медицинскую организацию о решении, принятом по результатам рассмотрения претензии.
В случае отсутствия согласия по результатам экспертиз медицинская организация и СМО могут обратиться за консультацией в Фонд или оспорить их во Временной межведомственной комиссии, для чего необходимо в десятидневный срок после получения результатов экспертизы представить в Фонд мотивированную претензию (приложение N 8) с приложением необходимых для экспертизы медицинских документов по конкретным случаям и копией акта экспертизы качества медицинской помощи, вызвавшей претензию. Обращение медицинской организации должно быть рассмотрено в трехнедельный срок.
На время рассмотрения претензии взыскание финансовых санкций по спорным случаям не осуществляется.
3.11.Для разрешения спорных случаев ДЗАВО и Фонд могут создавать Временную межведомственную комиссию. Временная межведомственная комиссия создается совместным приказом ДЗАВО и ВОФОМС для рассмотрения конкретного спорного случая (случаев) несогласия медицинской организации с результатами экспертного заключения (размерами предъявленных финансовых санкций).
Оплата организационно-технических расходов при рассмотрении претензии производится за счет ВОФОМС.
Независимо от решения, принятого Временной межведомственной комиссией, стороны могут обращаться в суд для решения спорных вопросов.
При неоднократных в течение одного года случаях признания необоснованными финансовых санкций, предъявленных СМО, медицинская организация имеет право выразить недоверие конкретному эксперту СМО, о чем необходимо информировать в письменной форме СМО, Фонд и ДЗАВО.
3.12.При отсутствии обоснованного отказа (претензии) по предъявленным финансовым санкциям в течение 10 дней со дня получения Сводного акта экспертизы качества медицинской помощи настоящий акт считается согласованным, и СМО (Фонд) последующие платежи уменьшает на сумму предъявленных финансовых санкций по данному акту.
3.13.Порядок использования средств, полученных в результате взыскания финансовых санкций, должен соответствовать договору о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемому между Фондом и СМО.
4.ПЕРЕЧЕНЬ
НАРУШЕНИЙ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА И НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Код





Наименование нарушений
условий договора и
ненадлежащего качества
медицинской помощи


Размер финансовой
санкции




Вид контроля, по
результатам
которого
накладываются
финансовые санкции

1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи

1.1.











Необоснованный отказ
пациенту в оказании
медицинской помощи,
предусмотренной программой
ОМС, не повлекший за собой
причинение вреда здоровью,
не создавший риска
прогрессирования имеющегося
заболевания, не создавший
риска возникновения нового
заболевания

1000 руб.











ЭКМП











1.2.












Необоснованный отказ
пациенту в оказании
медицинской помощи,
предусмотренной
территориальной программой
ОМС, повлекший за собой
причинение вреда здоровью,
либо создавший риск
прогрессирования имеющегося
заболевания, либо создавший
риск возникновения нового
заболевания

2000 руб.












ЭКМП












1.3.





Необоснованный отказ
пациенту в замене лечащего
врача (в т.ч. выбор
медицинской организации) по
заявлению застрахованного

500 руб.





ЭКМП





1.4.











Взимание платы с
застрахованного (в рамках
ДМС или в виде оказания
платных услуг) за
предоставленную медицинскую
помощь, предусмотренную
программой ОМС, как
представленную, так и не
представленную к оплате
страховщику по
"счету-фактуре"

150% необоснованно
полученной суммы и
возмещение ущерба,
нанесенного
застрахованному или
страхователю






ЭКМП











1.5.
















Приобретение пациентом
лекарственных средств,
изделий медицинского
назначения и расходных
материалов для проведения
диагностики, необходимых и
использованных для лечения
в период пребывания в
стационаре (дневном
стационаре) по назначению
врача, а также взимание
денежных средств за
проведение диагностических
исследований, проводимых в
рамках территориальной
программы ОМС

300 руб. и
возмещение ущерба,
нанесенного
застрахованному или
страхователю












ЭКМП
















1.6.
















Нарушение права
застрахованного в
медицинской организации на:
- добровольное
информированное согласие на
медицинское вмешательство
(в том числе информирование
о диагнозе, возможном
риске, последствиях и
результатах лечения);
- отказ от медицинского
вмешательства;
- получение копий
медицинской документации;
- допуск адвоката и
священнослужителя

1000 руб.
















ЭКМП
















2. Нарушения процесса оказания медицинской помощи

2.1.



Нарушение этики и
деонтологии медицинскими
работниками

1000 руб.



ЭКМП



2.2.






















Ненадлежащее и
несвоевременное выполнение
необходимых пациенту
диагностических и (или)
лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств,
повлекшее ухудшение
состояния здоровья
пациента, инвалидизацию,
летальный исход, либо
создавшее риск
прогрессирования имеющегося
заболевания, либо создавшее
риск возникновения нового
заболевания, за исключением
случаев отказа по
инициативе пациента или
случаев, когда не позволяет
состояние больного (тяжесть
патологического процесса,
психическое состояние
больного)
  
2.2.1.


При оплате по тарифу


200% стоимости
лечения

ЭКМП


2.2.2.

(подп.  2.2  в  ред.  приказа  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

При оплате по нормативу
финансовых затрат


60% стоимости
лечения

ЭКМП


2.3.




















Невыполнение необходимых
пациенту диагностических и
(или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств,
приведшее к ухудшению
состояния здоровья
пациента, инвалидизации,
летальному исходу, либо
создавшее риск
прогрессирования имеющегося
заболевания, либо создавшее
риск возникновения нового
заболевания, за исключением
случаев отказа по
инициативе пациента или
случаев, когда не позволяет
состояние больного (тяжесть
патологического процесса,
психическое состояние
больного)
  
2.3.1.


При оплате по тарифу


200% стоимости
лечения

ЭКМП


2.3.2.

(подп.  2.3  в  ред.  приказа  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

При оплате по нормативу
финансовых затрат


60% стоимости
лечения

ЭКМП


2.4.












Ненадлежащее,
несвоевременное выполнение
или невыполнение
необходимых пациенту
диагностических и (или)
лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств,
приведшее к удлинению
сроков лечения в
амбулаторно-
поликлинических условиях
или в стационаре
  
2.4.1.


При оплате по тарифу


50% стоимости
лечения

ЭКМП


2.4.2.

(подп.  2.4  в  ред.  приказа  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

При оплате по нормативу
финансовых затрат


15% стоимости
лечения

ЭКМП


2.5.












Ненадлежащее,
несвоевременное выполнение
или невыполнение
необходимых пациенту
диагностических и (или)
лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в
стационаре,
амбулаторно-поликлинических
условиях (в том числе в
условиях дневного
стационара)
  
2.5.1.


При оплате по тарифу


25% стоимости
лечения

ЭКМП


2.5.2.

(подп.  2.5  в  ред.  приказа  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

При оплате по нормативу
финансовых затрат


10% стоимости
лечения

ЭКМП


2.6.








Выполнение сверх стандартов
медицинской помощи
неоправданных с клинической
точки зрения исследований и
вмешательств, приведшее к
удлинению сроков лечения,
удорожанию стоимости
лечения
  
2.6.1.


При оплате по тарифу


50% стоимости
лечения

ЭКМП


2.6.2.

(подп.  2.6  в  ред.  приказа  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

При оплате по нормативу
финансовых затрат


25% стоимости
лечения

ЭКМП


2.7.














Выполнение неоправданных с
клинической точки зрения
исследований и
вмешательств, приведшее к
ухудшению состояния
пациента, осложнениям
течения заболевания,
удорожанию стоимости
лечения, либо создавшее
риск прогрессирования
имеющегося заболевания,
либо создавшее риск
возникновения нового
заболевания
  
2.7.1.


При оплате по тарифу


200% стоимости
лечения

ЭКМП


2.7.2.

(подп.  2.7  в  ред.  приказа  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

При оплате по нормативу
финансовых затрат


60% стоимости
лечения

ЭКМП


2.8.









Преждевременное с
клинической точки зрения
прекращение лечения при
недостижении клинического
эффекта и/или утяжелении
течения заболевания (кроме
документально оформленных
случаев прекращения лечения
по инициативе пациента)
  
2.8.1.


При оплате по тарифу


100% стоимости
лечения

ЭКМП


2.8.2.

(подп.  2.8  в  ред.  приказа  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

При оплате по нормативу
финансовых затрат


30% стоимости
лечения

ЭКМП


2.9.












Возникшие в период лечения
больного в медицинской
организации травмы, ожоги,
внутрибольничные инфекции и
другие состояния,
расцениваемые как ятрогения







200% стоимости
лечения, а также
возмещение расходов
СМО (Фонда) на
лечение и
проведение
реабилитации по
поводу осложнения в
медицинских
организациях
(работающих в
системе ОМС)

ЭКМП












2.10.













Повторное обоснованное
обращение пациента за
медицинской помощью по
поводу того же заболевания
в течение 10 дней со дня
завершения амбулаторного
лечения и 30 дней со дня
завершения лечения в
стационаре вследствие
неэффективного предыдущего
лечения, подтвержденного
результатами проведенной
ЭКМП
  
2.10.1.


При оплате по тарифу


150% стоимости
лечения

ЭКМП


2.10.2.

(подп. 2.10  в  ред.  приказа  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

При оплате по нормативу
финансовых затрат


40% стоимости
лечения

ЭКМП


2.11.


Нарушение преемственности в
лечении
  
2.11.1.









Несвоевременное направление
на госпитализацию (на
следующий этап лечения) без
уважительной причины,
приведшее к ухудшению
состояния больного и/или
удлинению сроков
(удорожанию) лечения


100% стоимости
лечения, а также
возмещение расходов
СМО (Фонда) на
лечение и проведение
реабилитации по
поводу осложнения в
ЛПУ (работающих в
системе ОМС)

ЭКМП









2.11.2.



Необоснованное направление
на госпитализацию в
учреждения I уровня

300 руб.
 
2.11.3.


(подп. 2.11  в  ред.  приказа  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

Необоснованное направление
на госпитализацию в
учреждения II и III уровня


200 руб.
 
2.12.






















(подп. 2.12  в  ред.  приказа  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

Необоснованная
госпитализация
(госпитализация без
медицинских показаний при
состояниях, не требующих
интенсивной терапии,
круглосуточного
медицинского наблюдения
и/или изоляции по
эпидемиологическим)
пациента, медицинская
помощь которому могла быть
оказана в полном объеме в
амбулаторно-поликлинических
условиях или в дневном
стационаре, в том числе
необоснованная
госпитализация в дневной
стационар пациента,
медицинская помощь которому
могла быть оказана в
амбулаторно-поликлинических
условиях


100% стоимости
лечения






















ЭКМП























2.13.






Непрофильная госпитализация
пациента, медицинская
помощь которому должна и
могла быть оказана в
отделении (на койке)
соответствующего профиля
  
2.13.1.


При оплате по тарифу


50% стоимости
лечения

ЭКМП


2.13.2.

(подп. 2.13  в  ред.  приказа  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

При оплате по нормативу
финансовых затрат


25% стоимости
лечения

ЭКМП


2.14.









Необоснованное удлинение
сроков лечения (увеличение
количества услуг,
посещений, койко-дней,
пациенто-дней), не
связанное с проведением
диагностических, лечебных
мероприятий, оперативных
вмешательств

150% стоимости
необоснованно
выставленных услуг
(посещений,
койко-дней,
пациенто-дней)




ЭКМП









2.15.






(подп. 2.15  введен  приказом  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

Необоснованная
госпитализация пациента в
медицинское учреждение I
уровня при показаниях и
возможности лечения в
медицинском учреждении II
или III, или IV уровня


50% стоимости
лечения






ЭКМП







3. Дефекты оформления документации в медицинской организации

3.1.























(подп.  3.1  в  ред.  приказа  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

Отсутствие первичной
медицинской документации
без уважительных причин
(установленных
Минздравсоцразвития России
форм отчетности),
подтверждающей факт
оказания медицинской услуги
и ее качество (уважительной
причиной считается передача
документов в другое ЛПУ, в
патологоанатомическое
отделение, в другие
правомочные учреждения,
физическая утрата документа
при объективных
чрезвычайных
обстоятельствах или по вине
пациента). Передача
документации из ЛПУ должна
быть соответствующим
образом оформлена (роспись
в журнале, карточка, акт
передачи)


100% стоимости
экспертируемого
случая оказания
медицинской помощи





















МЭЭ
























3.2.







Дефекты оформления
первичной медицинской
документации, приведшие к
невозможности оценить
динамику состояния
пациента, объем и характер
медицинской помощи
  
3.2.1.



При стационарном лечении



-5% стоимости
экспертируемого
случая

МЭЭ



3.2.2.



При лечении в ДС



-10% стоимости
экспертируемого
случая

МЭЭ



3.2.3.


(подп.  3.2  в  ред.  приказа  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

При
амбулаторно-поликлиническом
лечении


-50% стоимости
экспертируемого
случая

МЭЭ



3.3.



















(подп.  3.3  в  ред.  приказа  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

Дефекты оформления
документации (сведений) при
осуществлении на уровне
амбулаторно-поликлинических
учреждений области
частичной аккумуляции
средств, предназначенных
для оплаты медицинской
помощи на основе
финансирования по
подушевому нормативу, и
создания системы внутри- и
межучрежденческих
взаиморасчетов
(предоставление
недостоверной информации о
фактах госпитализации,
неверное кодирование
направления на
госпитализацию и др.)


100% стоимости
тарифа на факт
госпитализации


















МЭЭ




















3.4.







Несоответствие данных
реестра счетов по оплате
медицинских услуг и данных
первичной медицинской
документации, выявленные
при проведении МЭЭ и/или
целевой (плановой) ЭКМП

- 10% стоимости
экспертируемого
случая





МЭЭ







4. Нарушения оформления учетных статистических форм отчетности

4.1.








Включение в счет-фактуру и
реестр счета по оплате
медицинских услуг
фактически невыполненных:
посещений, койко-дней,
пациенто-дней (не
подтвержденных первичной
медицинской документацией)

150% стоимости
необоснованно
выставленных услуг
(посещений,
койко-дней,
пациенто-дней)



МЭЭ








4.2.










(подп.  4.2  в  ред.  приказа  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

Необоснованное отнесение
случая медицинской помощи к
более дорогостоящему:
выставление счета по
"законченному случаю" в
случае досрочного
прекращения лечения при
отсутствии результатов
лечения, а также по
инициативе пациента; путем
манипуляции диагнозами


100% стоимости
койко-дней
(пациенто-дней),
необоснованно
предъявленных к
оплате






МЭЭ











4.3.




















Включение в счет-фактуру и
реестр счета по оплате
медицинских услуг одного
страхового случая два и
более раз (дублирование), а
также включение медицинской
помощи, оказанной
пациенту:
- в поликлинике, в период
его пребывания в
круглосуточном или в
дневном стационаре (кроме
случаев предусмотренных
Положением о порядке оплаты
медицинских услуг в системе
ОМС на территории
Владимирской области);
- в дневном стационаре, в
период его пребывания в
круглосуточном стационаре

Уменьшение оплаты
предъявленного к
оплате счета на
сумму стоимости
дублируемой услуги.

100% стоимости не
оказанной услуги













МЭК





МЭЭ














4.4.








Включение в счет-фактуру и
реестр счета по оплате
медицинских услуг видов
медицинской помощи, не
входящих в территориальную
(базовую) программу ОМС



Уменьшение оплаты
предъявленного к
оплате счета на
сумму стоимости
лечения.

100% медицинской
услуги

МЭК





МЭЭ


4.5.










Включение в счет-фактуру и
реестр счета по оплате
медицинских услуг
медицинской помощи при
отсутствии или окончании
срока действия лицензии на
данный(ые) вид(ы)




Уменьшение оплаты
предъявленного к
оплате счета на
сумму стоимости
лечения.

100% стоимости
медицинской услуги,
не предусмотренной
лицензией

МЭК





МЭЭ




4.6.






Включение в счет-фактуру,
реестр счета по оплате
медицинских услуг видов
медицинской деятельности,
не согласованных в
установленном порядке

Уменьшение оплаты
предъявленного к
оплате счета на
сумму стоимости
лечения


МЭК






4.7.







Включение в счет-фактуру и
реестр счета по оплате
медицинских услуг категорий
граждан, не подлежащих
страхованию по ОМС на
территории Российской
Федерации

Уменьшение оплаты
предъявленного к
оплате счета на
сумму стоимости
лечения



МЭК







4.8.






Включение в счет-фактуру и
реестр счета по оплате
медицинских услуг оказанной
медицинской помощи по
тарифам, не соответствующим
утвержденным

Уменьшение оплаты
предъявленного к
оплате счета на
сумму стоимости
лечения


МЭК






4.9.





Повторное посещение к
одному и тому же
специалисту в один день



Уменьшение оплаты
предъявленного к
оплате счета на
сумму стоимости
лечения

МЭК





5. Прочие нарушения организации ККМП

5.1.





Неполное или неверное
заполнение полей
идентификации пациента



Уменьшение оплаты
предъявленного к
оплате счета на
сумму стоимости
лечения

МЭК





5.2.





Неправильно указана СМО





Уменьшение оплаты
предъявленного к
оплате счета на
сумму стоимости
лечения

МЭК





5.3.






Диагноз не соответствует
полу, возрасту пациента.
Возраст пациента не
соответствует профилю
оказанной медицинской
помощи

Уменьшение оплаты
предъявленного к
оплате счета на
сумму стоимости
лечения


МЭК






5.4.





Диагноз не соответствует
профилю отделения или
врачебной специальности,
указанных в реестре счета
по оплате медицинских услуг

Уменьшение оплаты
предъявленного к
оплате счета на
сумму стоимости
лечения

МЭК





5.5.




(подп.  5.5  введен  приказом  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

В реестре счета по оплате
медицинских услуг диагноз
не указан либо не
соответствует МКБ 10



уменьшение оплаты
предъявленного к
оплате счета на
сумму стоимости
лечения

МЭК





5.6




(подп.  5.6  введен  приказом  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

В реестре счета по оплате
медицинских услуг сроки
лечения не указаны или
указаны некорректно



уменьшение оплаты
предъявленного к
оплате счета на
сумму стоимости
лечения

МЭК





5.7.




(подп.  5.7  введен  приказом  департамента  здравоохранения  администрации
Владимирской области от 10.08.2009 N 394)

Прочие дефекты оформления
реестра счета по оплате
медицинских услуг




уменьшение оплаты
предъявленного к
оплате счета на
сумму стоимости
лечения

МЭК

Архив документов Владимирской области (c) 2024