Приложение к Решению от 29.10.2009 г № 102 Положение


В _________________________________________________________________________
(указывается наименование структурного подразделения органа местного
самоуправления муниципального образования Селивановский район Владимирской
области, иной орган)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги
(супруга) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение
муниципальной должности
(или должности муниципальной службы) в муниципальном образовании
1
Селивановский район Владимирской области
Я, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
2
сообщаю сведения  о доходах моей (моего)
__________________________________________________________________________,
(супруги (супруга), несовершеннолетнего сына, несовершеннолетней дочери,
фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность;
в случае отсутствия основного места работы - род занятий)
об  имуществе,  принадлежащем  ей (ему) на праве собственности, о вкладах в
банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:
________________________________
1
Сведения  представляются  отдельно на  супругу  (супруга)  и на каждого из
несовершеннолетних    детей    гражданина,   претендующего   на   замещение
муниципальной  должности или должности муниципальной службы в муниципальном
образовании Селивановский район Владимирской области.
2
Сведения, за исключением сведений о  доходах,  указываются по состоянию на
1-е  число месяца, предшествующего месяцу подачи гражданином документов для
замещения  муниципальной  должности  или  должности  муниципальной службы в
муниципальном образовании Селивановский район Владимирской области.
1
Раздел 1. Сведения о доходах
N
п/п

Вид дохода


2
Величина дохода
(руб.)
1
2
3
1
Доход по основному месту работы
 
2
Доход от педагогической деятельности
 
3
Доход от научной деятельности
 
4
Доход от иной творческой деятельности
 
5

Доход от вкладов в банках и иных
кредитных организациях
 
6

Доход от ценных бумаг и долей участия в
коммерческих организациях
 
7


Иные доходы:
1)

 
 
2)

 
 
3)
 
8
Итого дохода за отчетный период
 
________________________________
1
Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия,  иные  выплаты)  за  год,
предшествующий году подачи документов для замещения муниципальной должности
или    должности   муниципальной   службы   в   муниципальном   образовании
Селивановский район Владимирской области.
2
Доход, полученный в  иностранной  валюте,  указывается в рублях  по  курсу
Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
N
п/п

Вид и наименование
имущества

Вид
1
собственности
Место нахождения
(адрес)

Площадь
(кв. м)

1
2
3
4
5
1



2
Земельные участки
1)

   
 
2)
   
2


Жилые дома
1)

   
 
2)
   
3


Квартиры
1)

   
 
2)
   
4


Дачи
1)

   
 
2)
   
5


Гаражи
1)

   
 
2)
   
6



Иное недвижимое
имущество
1)

   
 
2)
   
________________________________
1
Указывается вид  собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О.),  в  собственности которых
находится   имущество;   для   долевой   собственности   указывается   доля
собственности   члена   семьи   гражданина,   претендующего   на  замещение
муниципальной  должности или должности муниципальной службы в муниципальном
образовании Селивановский район Владимирской области.
2
Указывается  вид   земельного   участка   (пая,  доли):  под  жилищное
строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
N
п/п

Вид и марка транспортного
средства

Вид
1
собственности
Место регистрации


1
2
3
4
1


Автомобили легковые
1)

  
 
2)
  
2


Автомобили грузовые
1)

  
 
2)
  
3

Автоприцепы
1)
  
4


Мототранспортные средства
1)

  
 
2)
  
5



Сельскохозяйственная
техника
1)

  
 
2)
  
6

Водный транспорт
1)
  
7

Воздушный транспорт
1)
  
8

Иные транспортные средства
1)
  
________________________________
1
Указывается вид  собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О.),  в  собственности которых
находится   имущество;   для   долевой   собственности   указывается   доля
собственности   члена   семьи   гражданина,   претендующего   на  замещение
муниципальной  должности или должности муниципальной службы в муниципальном
образовании Селивановский район Владимирской области.
Раздел  3.  Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и
иных кредитных организациях
N
п/п


Наименование и
адрес банка или
иной кредитной
организации
Вид и валюта
1
счета

Дата
открытия
счета

Номер счета



Остаток на
2
счете (руб.)

1
2
3
4
5
6
      
      
      
      
      
      
      
      
________________________________
1
Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и
валюта счета.
2
Остаток на  счете  указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в
иностранной  валюте  остаток  указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N
п/п


Наименование и
организационно-правовая
1
форма организации
Место
нахождения
организации
(адрес)
Уставный
2
капитал
(руб.)
Доля
3
участия

Основание
4
участия

1
2
3
4
5
6
      
      
      
      
      
      
________________________________
1
Указывается полное  или сокращенное официальное название организации и
ее  организационно-правовая форма (акционерное общество, ООО, товарищество,
производственный кооператив и др.).
2
Уставный  капитал   указывается   согласно   учредительным  документам
организации   на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,  выраженных  в
иностранной  валюте,  уставный  капитал указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
3
Доля  участия  выражается  в  процентах  от  уставного  капитала.  Для
акционерных  обществ  указывается  также номинальная стоимость и количество
акций.
4
Указываются  основание   приобретения   доли   участия  (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
N
п/п


Вид ценной
1
бумаги

Лицо,
выпустившее
ценную бумагу

Номинальная
величина
обязательства
(руб.)
Общее
количество


Общая
2
стоимость
(руб.)
1
2
3
4
5
6
1
     
2
     
3
     
Итого   по   разделу   4   "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.),
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________
1
Указываются все  ценные  бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за
исключением   акций,  указанных  в  подразделе  "Акции  и  иное  участие  в
коммерческих организациях".
2
Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида, исходя из стоимости
их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя из рыночной или
номинальной  стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,
стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
1
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
N
п/п

Вид
2
имущества
Вид и сроки
3
пользования
Основание
4
пользования
Место
нахождения
(адрес)
Площадь
(кв. м)

1
2
3
4
5
6
1
     
2
     
3
     
________________________________
1
Указывается по состоянию на отчетную дату.
2
Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок,  жилой дом, дача
и другие).
3
Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное  пользование и другие)
и сроки пользования.
4
Указывается  основание пользования (договор, фактическое  предоставление и
другие),  а  также  реквизиты  (дата,  номер) соответствующего договора или
акта.
1
5.2. Прочие обязательства
N
п/п


Содержание
2
обязательства

Кредитор
3
(должник)

Основание
4
возникновения

Сумма
5
обязательства
(руб.)
Условия
6
обязательства

1
2
3
4
5
6
1
     
2
     
3
     
4
     
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"  " ________________г. ___________________________________________________
(подпись гражданина)
Справку принял ____________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
________________________________
1
Указываются  имеющиеся   на   отчетную   дату   срочные  обязательства
финансового  характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3
Указывается вторая  сторона  обязательства:  кредитор или должник, его
фамилия, имя, отчество (наименование юридического лица), адрес.
4
Указывается основание  возникновения  обязательства (договор, передача
денег   или   имущества   и   другие),   а  также  реквизиты  (дата), номер
соответствующего договора или акта.
5
Указывается сумма  основного  обязательства (без суммы процентов). Для
обязательств,  выраженных  в иностранной валюте, сумма указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
6
Указывается годовая  процентная  ставка  обязательства,  заложенное  в
обеспечение  имущество,  выданные  в  обеспечение  обязательства гарантии и
поручительства.