Приложение к Постановлению от 11.12.2009 г № 4897 Положение
В _________________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения администрации района или
должность руководителя структурного подразделения со статусом юридического
лица)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина,
1
претендующего на замещение должности муниципальной службы
Я,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
2
сообщаю сведения о доходах моей (моего) (супруги (супруга),
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в
банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:
________________________________
1
Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из
несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение должности
муниципальной службы, который представляет сведения.
2
Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию
на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения
должности муниципальной службы (на отчетную дату).
1
Раздел 1. Сведения о доходах
N
п/п
| Вид дохода
| Величина
2
дохода (руб.)
|
1
| 2
| 3
|
1.
| Доход по основному месту работы
| |
2.
| Доход от педагогической деятельности
| |
3.
| Доход от научной деятельности
| |
4.
| Доход от иной творческой деятельности
| |
5.
| Доход от вкладов в банках и иных кредитных
организациях
| |
6.
| Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих
организациях
| |
7.
| Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)
| |
8.
| Итого доход за отчетный период
| |
________________________________
1
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,
предшествующий году подачи документов для замещения должности муниципальной
службы.
2
Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу
Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
N
п/п
| Вид и наименование
имущества
| Вид
1
собственности
| Место нахождения
(адрес)
| Площадь
(кв. м)
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
1.
| 2
Земельные участки:
1)
2)
3)
| | | |
2.
| Жилые дома:
1)
2)
3)
| | | |
3.
| Квартиры:
1)
2)
3)
| | | |
4.
| Дачи:
1)
2)
3)
| | | |
5.
| Гаражи:
1)
2)
3)
| | | |
6.
| Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3)
| | | |
________________________________
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение
должности муниципальной службы, который представляет сведения.
2
Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
N
п/п
| Вид и марка транспортного средства
| Вид
1
собственности
| Место
регистрации
|
1
| 2
| 3
| 4
|
1.
| Автомобили легковые:
1)
2)
| | |
2.
| Автомобили грузовые:
1)
2)
| | |
3.
| Автоприцепы:
1)
2)
| | |
4.
| Мототранспортные средства:
1)
2)
| | |
5.
| Сельскохозяйственная техника:
1)
2)
| | |
6.
| Водный транспорт:
1)
2)
| | |
7.
| Воздушный транспорт:
1)
2)
| | |
8.
| Иные транспортные средства:
1)
2)
| | |
________________________________
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение
должности муниципальной службы, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в
банках и иных кредитных организациях
N
п/п
| Наименование и адрес банка
или иной кредитной
организации
| Вид и валюта
1
счета
| Дата
открытия
счета
| Номер
счета
| Остаток на
2
счете (руб.)
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
1
| | | | | |
2
| | | | | |
3
| | | | | |
4
| | | | | |
5
| | | | | |
________________________________
1
Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
2
Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов
в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N
п/п
| Наименование и
организационно-
правовая форма
1
организации
| Место
нахождения
организации
(адрес)
| Уставный
2
капитал
(руб.)
| Доля
3
участия
| Основание
4
участия
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
1
| | | | | |
2
| | | | | |
3
| | | | | |
4
| | | | | |
5
| | | | | |
_________________________________
1
Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
2
Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
3
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
4
Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
N
п/п
| Вид ценной
1
бумаги
| Лицо,
выпустившее
ценную бумагу
| Номинальная величина
обязательства (руб.)
| Общее
количество
| Общая
2
стоимость
(руб.)
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
1
| | | | | |
2
| | | | | |
3
| | | | | |
4
| | | | | |
5
| | | | | |
6
| | | | | |
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), _____________________________________________________.
________________________________
1
Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),
за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в
коммерческих организациях".
2
Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
1
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
N
п/п
| Вид
2
имущества
| Вид и сроки
3
пользования
| Основание
4
пользования
| Место
нахождения
(адрес)
| Площадь
(кв. м)
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
1
| | | | | |
2
| | | | | |
3
| | | | | |
________________________________
1
Указываются по состоянию на отчетную дату.
2
Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом,
дача и другие).
3
Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.
4
Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление
и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или
акта.
1
5.2. Прочие обязательства
N
п/п
| Содержание
2
обязательства
| Кредитор
3
(должник)
| Основание
4
возникновения
| Сумма
5
обязательства
(руб.)
| Условия
6
обязательства
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
1
| | | | | |
2
| | | | | |
3
| | | | | |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"___" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной
службы, который представляет сведения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
________________________________
1
Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3
Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4
Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача
денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
5
Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
6
Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.