Приложение к Постановлению от 11.12.2009 г № 4897 Положение


В _________________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения администрации района или
должность руководителя структурного подразделения со статусом юридического
лица)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
1
муниципального служащего
Я,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место службы, занимаемая должность)
проживающий по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
сообщаю  сведения  о  доходах  за  отчетный период с 1 января 20__ г. по 31
декабря 20__ г. моей (моего) (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,
несовершеннолетнего сына)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об  имуществе,  принадлежащем  ей (ему) на праве собственности, о вкладах в
банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах  имущественного  характера по
состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
________________________________
1
Сведения представляются  отдельно на супругу (супруга) и на каждого из
несовершеннолетних  детей  муниципального  служащего,  который представляет
сведения.
1
Раздел 1. Сведения о доходах
N
п/п

Вид дохода


Величина
2
дохода  (руб.)
1
2
3
1.
Доход по основному месту работы
 
2.
Доход от педагогической деятельности
 
3.
Доход от научной деятельности
 
4.
Доход от иной творческой деятельности
 
5.

Доход от вкладов в банках и иных кредитных
организациях
 
6.

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих
организациях
 
7.



Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)
 
8.
Итого доход за отчетный период
 
________________________________
1
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный
период.
2
Доход, полученный  в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу
Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
N
п/п

Вид и наименование
имущества

Вид
1
собственности
Место нахождения
(адрес)

Площадь
(кв. м)

1
2
3
4
5
1.




2
Земельные участки:
1)
2)
3)
   
2.



Жилые дома:
1)
2)
3)
   
3.



Квартиры:
1)
2)
3)
   
4.



Дачи:
1)
2)
3)
   
5.



Гаражи:
1)
2)
3)
   
6.




Иное недвижимое
имущество:
1)
2)
3)
   
________________________________
1
Указывается вид  собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.  или  наименование),  в
собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности
указывается доля члена семьи муниципального служащего, который представляет
сведения.
2
Указывается вид  земельного  участка  (пая,  доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
N
п/п

Вид и марка транспортного
средства

Вид
1
собственности
Место регистрации


1
2
3
4
1.


Автомобили легковые:
1)
2)
  
2.


Автомобили грузовые:
1)
2)
  
3.


Автоприцепы:
1)
2)
  
4.


Мототранспортные средства:
1)
2)
  
5.


Сельскохозяйственная техника:
1)
2)
  
6.


Водный транспорт:
1)
2)
  
7.


Воздушный транспорт:
1)
2)
  
8.


Иные транспортные средства:
1)
2)
  
________________________________
1
Указывается вид  собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.  или  наименование),  в
собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности
указывается доля члена семьи муниципального служащего, который представляет
сведения.
Раздел  3.  Сведения  о  денежных  средствах,  находящихся  на счетах в
банках и иных кредитных организациях
N
п/п

Наименование и адрес
банка или иной кредитной
организации
Вид и валюта
1
счета
Дата
открытия
счета
Номер
счета

Остаток на
2
счете (руб.)
1
2
3
4
5
6
1
     
2
     
3
     
________________________________
1
Указываются вид  счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,  ссудный  и
другие) и валюта счета.
2
Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов
в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N
п/п



Наименование и
организационно-
правовая форма
1
организации
Место нахождения
организации
(адрес)


Уставный
2
капитал
(руб.)

Доля
3
участия


Основание
4
участия


1
2
3
4
5
6
1
     
2
     
3
     
4
     
5
     
________________________________
1
Указываются   полное    или   сокращенное   официальное   наименование
организации  и  ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,
общество  с  ограниченной  ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
2
Уставный  капитал   указывается   согласно   учредительным  документам
организации   по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,
выраженных  в  иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
3
Доля  участия  выражается  в  процентах  от  уставного  капитала.  Для
акционерных  обществ  указываются  также номинальная стоимость и количество
акций.
4
Указываются  основание   приобретения   доли   участия  (учредительный
договор,  приватизация,  покупка,  мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
N
п/п


Вид ценной
1
бумаги

Лицо,
выпустившее
ценную бумагу

Номинальная
величина
обязательства
(руб.)
Общее
количество


Общая
2
стоимость
(руб.)
1
2
3
4
5
6
1
     
2
     
3
     
4
     
5
     
6
     
Итого   по   разделу   4   "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), _____________________________________________________.
________________________________
1
Указываются все  ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),
за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе  "Акции  и иное участие в
коммерческих организациях".
2
Указывается общая  стоимость  ценных  бумаг  данного  вида  исходя  из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,  выраженных  в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
1
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
N
п/п

Вид
2
имущества
Вид и сроки
3
пользования
Основание
4
пользования
Место
нахождения
(адрес)
Площадь
(кв. м)

1
2
3
4
5
6
1
     
2
     
3
     
________________________________
1
Указываются по состоянию на отчетную дату.
2
Указывается вид  недвижимого  имущества (земельный участок, жилой дом,
дача и другие).
3
Указываются  вид  пользования  (аренда,  безвозмездное  пользование  и
другие) и сроки пользования.
4
Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление
и  другие),  а  также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или
акта.
1
5.2. Прочие обязательства
N
п/п


Содержание
2
обязательства

Кредитор
3
(должник)

Основание
4
возникновения

Сумма
5
обязательства
(руб.)
Условия
6
обязательства

1
2
3
4
5
6
1
     
2
     
3
     
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись муниципального служащего)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
________________________________
1
Указываются  имеющиеся   на   отчетную   дату   срочные  обязательства
финансового  характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3
Указывается вторая  сторона  обязательства:  кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4
Указываются основание  возникновения  обязательства (договор, передача
денег   или   имущества   и   другие),  а  также  реквизиты  (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.
5
Указывается сумма  основного  обязательства (без суммы процентов). Для
обязательств,  выраженных  в иностранной валюте, сумма указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
6
Указываются годовая  процентная  ставка  обязательства,  заложенное  в
обеспечение  обязательства  имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.