Приложение к Решению от 23.09.2010 г № 87
В _________________________________________________________________________
(указывается наименование структурного подразделения органа местного
самоуправления муниципального образования Селивановский район
Владимирской области, иной орган)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной
службы в муниципальном образовании Селивановский район
Владимирской области
Я, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
1
сообщаю сведения о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве
собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера:
________________________________
1
Сведения, за исключения сведений о доходах, указываются по состоянию
на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи гражданином документов
для замещения выборной должности местного самоуправления или должности
муниципальной службы в муниципальном образовании Селивановский район
Владимирской области
1
Раздел 1. Сведения о доходах
┌───┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ N │ Вид дохода │ - │
│п/п│ │ Величина дохода │
│ │ │ (руб.) │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│1 │Доход по основному месту работы │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│2 │Доход от педагогической деятельности │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│3 │Доход от научной деятельности │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│4 │Доход от иной творческой деятельности │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│5 │Доход от вкладов в банках и иных кредитных│ │
│ │организациях │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│6 │Доход от ценных бумаг и долей участия в │ │
│ │коммерческих организациях │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7 │Иные доходы: │ │
│ │1) │ │
│ │ │ │
│ │2) │ │
│ │ │ │
│ │3) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│8 │Итого дохода за отчетный период │ │
└───┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
________________________________
1
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,
предшествующий году подачи документов для замещения выборной должности
местного самоуправления или должности муниципальной службы в муниципальном
образовании Селивановский район Владимирской области.
2
Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу
Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество.
┌───┬──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────┐
│ N │Вид и наименование│ - │Место нахождения │ Площадь │
│п/п│ имущества │Вид собственности │ (адрес) │ (кв. м) │
├───┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────┤
│1 │ - │ │ │ │
│ │Земельные участки │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────┤
│2 │Жилые дома │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────┤
│3 │Квартиры │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────┤
│4 │Дачи │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────┤
│5 │Гаражи │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────┤
│6 │Иное недвижимое │ │ │ │
│ │имущество │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────┘
_________________________________
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О.), в собственности которых
находится имущество; для долевой собственности указывается доля
собственности гражданина, претендующего на замещение должности
муниципальной службы в муниципальном образовании Селивановский район
Владимирской области.
2
Указывается вид земельного участка (пая, доли): под жилищное
строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства.
┌───┬───────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐
│ N │ Вид и марка транспортного │ - │ Место регистрации │
│п/п│ средства │ Вид собственности │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│1 │Автомобили легковые │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │ │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│2 │Автомобили грузовые │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │ │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│3 │Автоприцепы │ │ │
│ │1) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│4 │Мототранспортные средства │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │ │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│5 │Сельскохозяйственная │ │ │
│ │техника │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │ │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│6 │Водный транспорт │ │ │
│ │1) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│7 │Воздушный транспорт │ │ │
│ │1) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│8 │Иные транспортные средства │ │ │
│ │1) │ │ │
└───┴───────────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┘
________________________________
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О.), в собственности которых
находится имущество; для долевой собственности указывается доля
собственности гражданина, претендующего на замещение должности
муниципальной службы в муниципальном образовании Селивановский район
Владимирской области.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и
иных кредитных организациях
┌───┬───────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬──────────┐
│ N │ Наименование и адрес │Вид и валюта │ Дата │Номер счета│Остаток на│
│п/п│ банка или иной │ - │открытия│ │ - │
│ │ кредитной организации │ счета │ счета │ │ счете │
│ │ │ │ │ │ (руб.) │
├───┼───────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴──────────┘
________________________________
1
Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие)
и валюта счета.
2
Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в
иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях.
┌───┬───────────────┬────────────────┬───────────┬──────────────┬─────────┐
│ N │Наименование и │Место нахождения│ Уставный │ - │Основание│
│п/п│организационно-│ организации │ - │Доля участия │ - │
│ │правовая форма │ (адрес) │ капитал │ │ участия │
│ │ - │ │ (руб.) │ │ │
│ │ организации │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────┴────────────────┴───────────┴──────────────┴─────────┘
________________________________
1
Указывается полное или сокращенное официальное название организации и
ее организационно-правовая форма (акционерное общество, ООО,
товарищество, производственный кооператив и др.).
2
Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в
иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу
Банка России на отчетную дату.
3
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указывается также номинальная стоимость и
количество акций.
4
Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги.
┌───┬──────────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┬──────────┐
│ N │ - │ Лицо, │ Номинальная │ Общее │ Общая │
│п/п│Вид ценной бумаги │ выпустившее │ величина │количество│ - │
│ │ │ценную бумагу│обязательства │ │стоимость │
│ │ │ │ (руб.) │ │ (руб.) │
├───┼──────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┼──────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┼──────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┼──────────┤
│3 │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┴──────────┘
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.),
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________
1
Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за
исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в
коммерческих организациях".
2
Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида, исходя из стоимости
их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной или
номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,
стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
1
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании .
┌───┬──────────────┬────────────┬────────────┬─────────────────┬──────────┐
│ N │ - │Вид и сроки │ Основание │Место нахождения │ Площадь │
│п/п│Вид имущества │ - │ - │ (адрес) │ (кв. м) │
│ │ │пользования │пользования │ │ │
├───┼──────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼──────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼──────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼──────────┤
│3 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────┴──────────┘
________________________________
1
Указывается по состоянию на отчетную дату.
2
Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача
и другие).
3
Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие)
и сроки пользования.
4
Указывается основание пользования (договор, фактическое предоставление и
другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или
акта.
1
5.2. Прочие обязательства
┌───┬──────────────┬──────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ N │ Содержание │ Кредитор │ Основание │ Сумма │ Условия │
│п/п│ - │ - │ - │ - │ - │
│ │обязательства │(должник) │возникновения │обязательства │обязательства │
│ │ │ │ │ (руб.) │ │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│3 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│4 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────┴──────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
" " ________________г. _______________________________
(подпись гражданина)
Справку принял _________________________________________
(Ф.И.О, подпись лица, принявшего справку)
________________________________
1
Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3
Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя, отчество (наименование юридического лица), адрес.
4
Указывается основание возникновения обязательства (договор, передача
денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата) номер
соответствующего договора или акта.
5
Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
6
Указывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и
поручительства.