Приложение к Постановлению от 10.12.2010 г № 246 Перечень
В Избирательную комиссию муниципального
образования ___________________________
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению _____________
___________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты _____________________________________
(наименование представительного органа)
по единому избирательному округу.
В случае избрания депутатом ___________________________________________
(наименование представительного органа)
обязуюсь в пятидневный срок со дня официального опубликования общих
результатов выборов сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом
депутата
__________________________________________________________________________,
(наименование представительного органа)
и представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного
документа), подтверждающего это, либо копию документов, удостоверяющих, что
мною было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению на включение меня в состав списка кандидатов по единому
избирательному округу, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному
избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке
самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ____ ______________ _________________________________, ______
(день) (месяц) (год) (гражданство Российской Федерации) (место
_________, образование ____________________, адрес места жительства _______
рождения) (уровень образования) (индекс,
___________________________________________________________, ______________
наименование субъекта Российской Федерации, район, (вид, серия,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
___________________________________________________________________________
номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и содержащего
сведения о гражданстве и об адресе
____________________________________________________, ____________________
места жительства, наименование или код органа, (наименование
выдавшего документ)
________________________________________________, _________________________
основного места работы или службы, должность, (сведения об исполнении
при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
представительного органа)
__________________________________________________________________________,
(сведения о неснятой или непогашенной судимости)
___________________________________________________________, ______________
(принадлежность к общественному объединению и статус в нем) (сведения
___________________________________________________________________________
об отсутствии доходов и (или) имущества)
________________
(подпись)
________________
(дата)
Примечание. 1. Принадлежность кандидата к общественному объединению
(не более чем к одному) и его статус в данном
общественном объединении указываются по желанию
кандидата в соответствии с требованиями, изложенными в
пункте 2 статьи 28 Закона Владимирской области
"Избирательный кодекс Владимирской области".
2. Сведения о неснятой или непогашенной судимости с
указанием номера (номеров) и наименования
(наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса
Российской Федерации, на основании которой (которых)
был осужден кандидат, а также статьи (статей)
Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами
уголовного законодательства Союза ССР и союзных
республик, статьи (статей) закона иностранного
государства, если кандидат был осужден в соответствии с
указанными законодательными актами за деяния,
признаваемые преступлением действующим Уголовным
кодексом Российской Федерации (указываются при наличии
неснятой или непогашенной судимости).
3. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества
указывается в случае, если кандидат в течение года,
предшествующего году назначения выборов, не получал
доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему
на праве собственности.
4. При использовании предлагаемой формы линейки и текст
под ними не воспроизводятся.