Приложение к Постановлению от 10.12.2010 г № 246 Перечень


                                    В Избирательную комиссию муниципального
                                    образования ___________________________
                                    от ____________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению _____________
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты _____________________________________
                                    (наименование представительного органа)
по единому избирательному округу.
    В случае избрания депутатом ___________________________________________
                                  (наименование представительного органа)
обязуюсь  в  пятидневный  срок  со  дня  официального  опубликования  общих
результатов  выборов  сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом
депутата
__________________________________________________________________________,
                  (наименование представительного органа)
и представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного
документа), подтверждающего это, либо копию документов, удостоверяющих, что
мною было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю,   что   я   не   давал   согласия  другому  избирательному
объединению  на  включение  меня  в  состав  списка  кандидатов  по единому
избирательному  округу,  на  выдвижение  меня  кандидатом по одномандатному
избирательному   округу   и   не   выдвигал   свою  кандидатуру  в  порядке
самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ____ ______________ _________________________________, ______
             (день) (месяц) (год) (гражданство Российской Федерации) (место
_________, образование ____________________, адрес места жительства _______
рождения)             (уровень образования)                        (индекс,
___________________________________________________________, ______________
     наименование субъекта Российской Федерации, район,      (вид, серия,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
___________________________________________________________________________
   номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и содержащего
                    сведения о гражданстве и об адресе
____________________________________________________,  ____________________
    места жительства, наименование или код органа,         (наименование
                 выдавшего документ)
________________________________________________, _________________________
   основного места работы или службы, должность,   (сведения об исполнении
        при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
        обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
                         представительного органа)
__________________________________________________________________________,
             (сведения о неснятой или непогашенной судимости)
___________________________________________________________, ______________
(принадлежность к общественному объединению и статус в нем)     (сведения
___________________________________________________________________________
                 об отсутствии доходов и (или) имущества)
                                                           ________________
                                                              (подпись)
                                                           ________________
                                                               (дата)
Примечание.   1.  Принадлежность кандидата  к   общественному   объединению
                  (не  более  чем  к  одному)  и   его   статус  в   данном
                  общественном    объединении    указываются   по   желанию
                  кандидата в соответствии с требованиями,  изложенными   в
                  пункте  2  статьи   28    Закона   Владимирской   области
                  "Избирательный кодекс Владимирской области".
              2.  Сведения  о  неснятой   или  непогашенной  судимости    с
                  указанием     номера     (номеров)     и     наименования
                  (наименований)  статьи   (статей)   Уголовного    кодекса
                  Российской Федерации,  на   основании  которой  (которых)
                  был  осужден   кандидат,   а    также   статьи   (статей)
                  Уголовного кодекса, принятого  в  соответствии с Основами
                  уголовного   законодательства   Союза   ССР   и   союзных
                  республик,    статьи   (статей)    закона    иностранного
                  государства, если кандидат  был  осужден в соответствии с
                  указанными   законодательными    актами    за     деяния,
                  признаваемые   преступлением    действующим     Уголовным
                  кодексом Российской Федерации  (указываются  при  наличии
                  неснятой или непогашенной судимости).
              3.  Сведения  об  отсутствии  доходов   и  (или)    имущества
                  указывается в случае,  если  кандидат  в   течение  года,
                  предшествующего году   назначения  выборов,   не  получал
                  доходов и (или) не  имеет имущества,  принадлежащего  ему
                  на праве собственности.
              4.  При использовании предлагаемой  формы   линейки  и  текст
                  под ними не воспроизводятся.