Приложение к Постановлению от 10.12.2010 г № 246 Перечень


                                     В окружную избирательную комиссию
                                одномандатного избирательного округа N ____
                                от ________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты ____________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование представительного органа)
по одномандатному избирательному округу N ______ как кандидат, выдвинутый в
порядке самовыдвижения.
В случае избрания депутатом _______________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование представительного органа)
обязуюсь  в  пятидневный  срок  со  дня  официального  опубликования  общих
результатов  выборов  сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом
депутата __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                  (наименование представительного органа)
и представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного
документа), подтверждающего это, либо копии документов, удостоверяющих, что
мною было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия избирательному объединению на
включение меня в состав списка кандидатов по единому избирательному округу,
на  выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не
выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ____ _______________ года, _________________________________,
______________(день) (месяц) (год)       (гражданство Российской Федерации)
________________, образование ___________________, адрес  места  жительства
(место рождения)             (уровень образования)
___________________________________________________________,_______________
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,  (вид, серия,
 город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
___________________________________________________________________________
   номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и содержащего
                    сведения о гражданстве и об адресе
________________________________________________, _________________________
  места жительства, наименование или код органа,   (наименование основного
           выдавшего данный документ)
___________________________________________, ______________________________
места работы или службы, должность, при их     (сведения об исполнении
      отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
        обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
                         представительного органа)
__________________________________________________________________________,
             (сведения о неснятой или непогашенной судимости)
_______________________________________________, __________________________
  (принадлежность к общественному объединению    (сведения об отсутствии
                и статус в нем)                           доходов и
___________________________________________________________________________
                             (или) имущества)
                                                       ____________________
                                                             (подпись)
                                                       ____________________
                                                             (дата)
Примечание.   1. Принадлежность кандидата к общественному  объединению  (не
                 более чем к одному) и его  статус  в  данном  общественном
                 объединении   указываются   по   желанию    кандидата    в
                 соответствии с требованиями, изложенными в пункте 2 статьи
                 28  Закона  Владимирской  области  "Избирательный   кодекс
                 Владимирской области".
              2. Сведения о неснятой и непогашенной судимости  с  указанием
                 номера  (номеров)  и  наименования  (наименований)  статьи
                 (статей)  Уголовного  кодекса  Российской  Федерации,   на
                 основании которой (которых) был осужден кандидат, а  также
                 статьи   (статей)   Уголовного   кодекса,   принятого    в
                 соответствии с Основами уголовного законодательства  Союза
                 ССР  и   союзных   республик,   статьи   (статей)   закона
                 иностранного государства,  если  кандидат  был  осужден  в
                 соответствии с указанными актами за  деяние,  признаваемые
                 преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской
                 Федерации,   указываются   при   наличии   неснятой    или
                 непогашенной судимости.
              3. Сведения  об  отсутствии   доходов   и   (или)   имущества
                 указывается  в  случае,  если  кандидат  в  течение  года,
                 предшествующего  году  назначения  выборов,   не   получал
                 доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему  на
                 праве собственности.
              4. При использовании предлагаемой формы линейки и  текст  под
                 ними не воспроизводятся.