Приложение к Постановлению от 10.12.2010 г № 246 Перечень
В окружную избирательную комиссию
одномандатного избирательного округа N ____
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование представительного органа)
по одномандатному избирательному округу N ______ как кандидат, выдвинутый в
порядке самовыдвижения.
В случае избрания депутатом _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование представительного органа)
обязуюсь в пятидневный срок со дня официального опубликования общих
результатов выборов сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом
депутата __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование представительного органа)
и представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного
документа), подтверждающего это, либо копии документов, удостоверяющих, что
мною было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия избирательному объединению на
включение меня в состав списка кандидатов по единому избирательному округу,
на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не
выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ____ _______________ года, _________________________________,
______________(день) (месяц) (год) (гражданство Российской Федерации)
________________, образование ___________________, адрес места жительства
(место рождения) (уровень образования)
___________________________________________________________,_______________
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, (вид, серия,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
___________________________________________________________________________
номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и содержащего
сведения о гражданстве и об адресе
________________________________________________, _________________________
места жительства, наименование или код органа, (наименование основного
выдавшего данный документ)
___________________________________________, ______________________________
места работы или службы, должность, при их (сведения об исполнении
отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
представительного органа)
__________________________________________________________________________,
(сведения о неснятой или непогашенной судимости)
_______________________________________________, __________________________
(принадлежность к общественному объединению (сведения об отсутствии
и статус в нем) доходов и
___________________________________________________________________________
(или) имущества)
____________________
(подпись)
____________________
(дата)
Примечание. 1. Принадлежность кандидата к общественному объединению (не
более чем к одному) и его статус в данном общественном
объединении указываются по желанию кандидата в
соответствии с требованиями, изложенными в пункте 2 статьи
28 Закона Владимирской области "Избирательный кодекс
Владимирской области".
2. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием
номера (номеров) и наименования (наименований) статьи
(статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на
основании которой (которых) был осужден кандидат, а также
статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в
соответствии с Основами уголовного законодательства Союза
ССР и союзных республик, статьи (статей) закона
иностранного государства, если кандидат был осужден в
соответствии с указанными актами за деяние, признаваемые
преступлением действующим Уголовным кодексом Российской
Федерации, указываются при наличии неснятой или
непогашенной судимости.
3. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества
указывается в случае, если кандидат в течение года,
предшествующего году назначения выборов, не получал
доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему на
праве собственности.
4. При использовании предлагаемой формы линейки и текст под
ними не воспроизводятся.