Приложение к Приказу от 29.12.2004 г №№ 510, 171 Изменение
И.А.Одинцова исполнительный директор владимирского областного фонда обязательного медицинского Страхования О.М.Ефимова согласовано исполнительный директор ассоциации страховых медицинский компаний владимирской Области С.М.Патчин президент ассоциации главных врачей владимирской Области В.Л.Соколов изменения в положение «О вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования владимирской области», утвержденного совместным приказом дзаво и вофомс от 18.01.2000 № 13/6
1.Пункт 2.4.2 раздела 2 "Основные участники гражданско-правовых отношений, их права, обязанности и ответственность в системе вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи" изложить в следующей редакции:
"2.4.2. Владимирский областной фонд обязательного медицинского страхования имеет право:
а) организовывать и осуществлять контроль качества медицинской помощи, объема и сроков оказания медицинской помощи всем застрахованным по ОМС гражданам;
б) иметь в своей штатной структуре подразделения для организации экспертизы качества медицинской помощи и/или заключать договоры на выполнение этой работы с другими экспертными организациями, для проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, действующих по договорам об оказании медицинской помощи в системе ОМС;
в) принимать участие в обучении организаторов экспертизы и экспертов качества медицинской помощи для системы ОМС;
г) требовать назначения и проводить повторные экспертизы (метаэкспертизы) качества медицинской помощи в тех случаях, когда Фонд не согласен с результатами экспертизы, проведенной СМО или экспертной организацией с целью надзора за выполнением страховщиками обязанности контролировать качество медицинской помощи;
д) участвовать в развитии территориальной и межрегиональных систем вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС;
е) выбирать и согласовывать общую для субъектов и участников системы ОМС Владимирской области технологию вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;
ж) иметь базу данных о результатах оценки качества медицинской помощи и обеспечения его гарантий СМО и медицинскими учреждениями;
з) формировать перечень гарантий качества медицинской помощи;
и) доводить до сведения граждан результаты экспертизы качества медицинской помощи и свои меры, принятые по результатам экспертизы;
к) располагать необходимой информацией о выполнении обязательств, которые берут на себя СМО перед страхователями, гражданами, медицинскими учреждениями в части обеспечения гарантий надлежащего качества медицинской помощи и его экспертизы, включая сведения о возмещении ущерба застрахованным гражданам за необеспечение гарантий надлежащего качества медицинской помощи".
2.Пункт 3.9 раздела 3 "Порядок оценки качества медицинской помощи" изложить в следующей редакции:
"3.9. Проведение экспертизы качества медицинской помощи осуществляется силами штатных либо внештатных врачей-экспертов, допущенных к экспертной деятельности в установленном порядке, при наличии сертификата по соответствующей специальности. Врачи-эксперты при организации своей работы руководствуются Положением о враче-эксперте (приложения N 1 и N 2). Врачи-эксперты СМО имеют право проведения экспертизы случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим полис ОМС, выданный данной СМО, и по видам медицинской помощи, входящим в территориальную программу ОМС. Прибыв в лечебное учреждение для проведения экспертизы, эксперт обязан вместе с предписанием на проведение экспертизы предъявить руководству медицинского учреждения удостоверение эксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну".
3.Пункт 3.13.3 раздела 3 "Порядок оценки качества медицинской помощи" изложить в следующей редакции:
"3.13.3. Основными поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи являются:
- летальный исход;
- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение полугода;
- случаи внутрибольничного инфицирования;
- осложнения, возникшие по вине медицинских работников;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;
- необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;
- сокращение сроков лечения пациентов более, чем на 50% от норматива средней длительности пребывания на круглосуточной койке для данного отделения соответствующего уровня лечебного учреждения при выставлении ЛПУ счета оплаты "по законченному случаю";
- сокращение сроков лечения пациентов более, чем на 50% от норматива средней длительности пребывания в стационаре дневного пребывания, дневном стационаре или стационаре на дому при выставлении ЛПУ счета оплаты "по законченному случаю".
4.Пункт 3.13.4 раздела 3 "Порядок оценки качества медицинской помощи" изложить в следующей редакции:
"3.13.4. Углубленная экспертиза качества медицинской помощи в форме экспертной выборки (плановая) - это экспертиза определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами (в форме экспертной выборки). Она проводится в плановом порядке с периодичностью не реже 1 раза в течение календарного года. Каждая последующая экспертиза проводится не ранее трех месяцев после предыдущей. Дата плановой проверки определяется инициатором экспертизы по согласованию с руководителем медицинского учреждения, но не позднее чем за 30 дней до ее начала. Плановая ЭКМП проводится при наличии письменного предписания СМО, в котором указываются сроки, цель проверки, руководитель экспертной группы и список врачей-экспертов, привлекаемых к данной проверке. Сроки проведения плановой ЭКМП не должны превышать месячный срок. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаев оказания медицинской помощи в каждом медицинском учреждении за проверяемый период. При проведении плановой экспертизы качества медицинской помощи для экспертной оценки могут быть отобраны только случаи медицинской помощи, выставленные к оплате после даты окончания периода предыдущей плановой углубленной экспертизы.
По письменному согласованию с ВОФОМС Страховщик может отказаться от проведения плановой экспертизы качества медицинской помощи в конкретном ЛПУ (его подразделении), если результаты медико-экономического контроля, целевой экспертизы и/или иные объективные показатели работы ЛПУ не дают оснований сомневаться в надлежащем уровне качества медицинской помощи".
5.Дополнить пункт 3.13 раздела 3 "Порядок оценки качества медицинской помощи" подпунктом 3.13.5:
"3.13.5. При необходимости (комиссионная экспертиза, плановая проверка, экспертиза по запросу другого территориального фонда ОМС, единичные случаи выборки по поводам целевой ЭКМП: жалоба, экспертиза по определению суда или запросу из прокуратуры и т.п.) проведения ЭКМП вне медицинского учреждения СМО и/или ВОФОМС оформляет письмо-заявку за подписью руководителя организации с указанием требующейся для ЭКМП первичной медицинской документации и цели ее передачи, а также с указанием лица, уполномоченного организацией в изъятии необходимой документации. Медицинское учреждение в течение 10 дней с момента получения письма-заявки должно подготовить запрашиваемые документы и передать их по журналу (или акту) передачи медицинской документации (приложение N 7) или обосновать причину отказа. Акт передачи составляется в двух экземплярах, один экземпляр остается в медицинском учреждении, другой в СМО (ВОФОМС). По возвращении первичной медицинской документации представитель медицинского учреждения делает пометку о принятии и ставит свою подпись".
6.Пункт 3.14 раздела 3 "Порядок оценки качества медицинской помощи" изложить в следующей редакции:
"3.14. С целью взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи инициатор вневедомственной экспертизы направляет запрос в клинико-экспертную комиссию ЛПУ или соответствующего органа управления здравоохранением о результатах ведомственной экспертизы, анализирует результаты ведомственной экспертизы и, в случае согласия с ними, принимает необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы. В случае выявления нарушений и дефектов оказания медицинской помощи на уровне ведомственной экспертизы и принятия соответствующих управленческих решений инициатор вневедомственной экспертизы имеет право отказаться от наложения штрафных санкций или им налагаются штрафные санкции в размере 10% от предусмотренного Положением "О штрафных санкциях, применяемых к медицинским учреждениям, при нарушении договорных обязательств в отношении объема, качества и условий оказания медицинских услуг в системе ОМС" (приложение N 3) размера штрафной санкции за данное нарушение".
7.Дополнить пункт 3.17 раздела 3 "Порядок оценки качества медицинской помощи" подпунктом 3.17.5:
"3.17.5. Если в ходе проведения ЭКМП выявлены нарушения преемственности в оказании медицинской помощи застрахованному на других этапах, штрафные санкции выставляются к медицинскому учреждению, виновному в выявленном нарушении, при условии работы данного учреждения в системе ОМС. В данном случае в медицинское учреждение, допустившее нарушения преемственности в оказании медицинской помощи, направляется копия акта экспертизы случая оказания медицинской помощи, согласованного с главным врачом ЛПУ, в котором проводилась ЭКМП. Далее проводится ЭКМП случая оказания медицинской помощи, по которому выявлены нарушения преемственности оказания медицинской помощи, на этапе, на котором допущены нарушения преемственности. В случае выявления нарушений преемственности оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не работающем в системе ОМС, в орган управления здравоохранением, отвечающего за деятельность данного медицинского учреждения, направляется письмо с изложением выявленных нарушений".
8.Дополнить пункт 3.19 раздела 3 "Порядок оценки качества медицинской помощи" следующим абзацем:
"Для разрешения спорного случая ДЗАВО и ВОФОМС могут создавать временную межведомственную комиссию".
9.Пункт 4.1.3 раздела 4 "Требования к медицинским учреждениям по информационному обеспечению контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" изложить в следующей редакции:
"4.1.3. Оформлять оперативную (технологическую) медицинскую документацию в соответствии с общепринятыми требованиями.
Медицинская карта стационарного больного должна содержать:
- полностью заполненную паспортную часть (с пометкой о месте работы, номере страхового полиса обязательного медицинского страхования);
- время поступления в приемное отделение ЛПУ и перевода под наблюдение лечащего врача;
- диагноз направившего медицинского учреждения;
- жалобы больного и их характеристики;
- анамнез;
- оценку тяжести состояния больного при поступлении;
- обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения, наблюдения больного;
- обоснование клинического диагноза на пятые сутки пребывания больного в стационаре (по результатам дополнительного обследования);
- формулировка диагноза должна соответствовать принятой клинической классификации с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний;
- код по МКБ-10;
- отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови, резус-факторе, обследовании на ВИЧ, RW и другие отметки в соответствии с требованиями органов здравоохранения и санэпиднадзора (на титульном листе истории болезни);
- дневник ведения больного (при плановом ведении - не реже одного раза в 2 дня (за исключением выходных и праздничных дней), кратность записи при динамическом и интенсивном наблюдении решается индивидуально в зависимости от тяжести состояния и его динамики);
- записи об осмотре больного заведующим отделением в течение первых трех суток;
- лист назначений с указанием даты назначения и даты отмены врачебных назначений с особой отметкой в случае приобретения медикаментов непосредственно пациентом;
- температурный лист;
- результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений, а также результаты амбулаторного обследования перед госпитализацией;
- записи консультантов должны содержать сведения для обоснования выставленного диагноза, диагноз, рекомендации по дальнейшему ведению больного;
- этапные эпикризы - не реже одного раза в 10 дней при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки пациента);
- выписной эпикриз с оценкой результата (исхода) проведенного лечения и конкретными рекомендациями.
В соответствующих случаях должны быть:
- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;
- протокол операции;
- наркозный лист, записи анестезиолога;
- реанимационная карта;
- протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз;
- отметка о приобретении лекарственных средств и предметов медицинского назначения за счет средств больного.
Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи:
- о проведенных трансфузиях препаратов крови и кровезаменителей;
- о введении наркотических препаратов;
- о выдаче листка нетрудоспособности;
- о согласии пациента на медицинское вмешательство;
- об ознакомлении с предписанным двигательным режимом и диетой;
- об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций, о нарушениях режима;
- о решении консилиума и т.д.
Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента (в случаях оказания экстренной медицинской помощи указать время). История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением с конкретными замечаниями по ведению больного.
Медицинская карта амбулаторного пациента (медицинская карта ребенка) должна содержать:
- полностью заполненную паспортную часть;
- лист уточненных диагнозов;
- четко заполненные записи об амбулаторных посещениях с указанием специальности врача;
- записи врача о первичном амбулаторном посещении (консультации) должны содержать жалобы больного, краткий анамнез настоящего заболевания при остром заболевании и краткий анамнез настоящего обострения при хроническом заболевании, данные объективного обследования, назначение дополнительных обследований, назначенное лечение (в необходимых случаях - с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.);
- записи врача о повторном амбулаторном посещении (консультации) должны содержать записи о динамике настоящего заболевания, обоснование смены схемы лечения (при необходимости);
- лечебные назначения;
- результаты дополнительного обследования;
- для диспансерных больных - планы диспансерного наблюдения, данные диспансерного осмотра, назначенное обследование и лечение и их результаты;
- выписки из истории болезни (в случае госпитализации).
В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи:
- о выдаче листа нетрудоспособности;
- о решении КЭК;
- о направлении на МСЭК;
- о направлении на санаторно-курортное лечение;
- о выписке льготного рецепта.
Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и должны содержать отметку о дате и времени осмотра пациента".
10.Добавить приложение: