Приложение к Постановлению от 07.09.2011 г № 188 Административный регламент

                                    АКТ
                          обследования помещения
N ____                                          "___" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и
                      улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная _______________________________,
___________________________________________________________________________
 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного
          самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование
        организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в
                               эксплуатацию)
    Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения   о   несоответствиях   установленным   требованиям   с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
                            значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г)   заключения   экспертов   проектно-изыскательских  и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
_______________________   ___________________________
       (подпись)                    (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
_______________________   ___________________________
       (подпись)                    (ф.и.о.)
_______________________   ___________________________
       (подпись)                    (ф.и.о.)
_______________________   ___________________________
       (подпись)                    (ф.и.о.)
_______________________   ___________________________
       (подпись)                    (ф.и.о.)
_______________________   ___________________________
       (подпись)                    (ф.и.о.)