Приложение к Приказу от 27.02.2012 г № 87 Порядок
Реестр
счетов на оплату проведенной диспансеризации 14-летних подростков,
за ___________ 2011 год
Форма РД-ДС по ОКУД ____
Организация-отправитель _________________________ по ОКПО ____
(наименование организации) по ОГРН ____
Вид деятельности ________________________________ по ОКВЭД ____
Организационно-правовая форма/
форма собственности _____________________________ по ОКОПФ/ОКФС ____
Организация-получатель __________________________ по ОКПО ____
(наименование организации) по ОГРН ____
Периодичность: ежемесячно, 10 числа _____________ по ОКУД ____
Единица измерения (руб.) ________________________ по ОКЕИ ____
Дополнительное соглашение от "_____" ____________ 2011 к договору от "____"
____________ 2011 N между страховой медицинской организацией и медицинской
организацией ____________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол
(м/ж) |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Адрес по
месту
регистрации |
N, серия
полиса
ОМС и
название
СМО,
выдавшей
полис |
Диагноз по
МКБ-10
(основной) |
Даты проведения диспансеризации врачами-специалистами и исследований |
Норматив
затрат на
проведение
диспансеризации |
|
|
|
|
|
|
|
педиатр |
невролог |
офтальмолог |
детский
хирург |
травматологортопед |
оториноларинголог |
акушергинеколог |
детский
урологандролог |
детский
эндокринолог |
УЗИ
щитовидной
железы |
ЭКГ |
УЗИ
репродуктивной
системы (для
девочек - УЗИ
органов малого
таза; для
мальчиков УЗИ яичек) |
Клиническая
лабораторная
диагностика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОАК |
ОАМ |
|
| 1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1106,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
Руководитель медицинской организации _____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.