Приложение к Приказу от 20.04.2005 г № 202/1 Рекомендация

                           КАРТА УЧЕТА
            ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАНИНА,
       ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
              за период с __________ по ____________
1. Серия и номер                           2. Код
страхового       ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐ категории граждан  ┌┬┬┐
полиса ОМС       │││││││││││││││││││││││││                    ││││
                 └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘                    └┴┴┘
Ф.И.О. гражданина
___________________________________________________________
3. Номер амбулаторной карты _____________

N п/п	Заполняется врачом, выписавшим рецепт	Заполняется аптечным учреждением
	Наименование ЛПУ, выписавшего рецепт, Ф.И.О. врача, специальность врача	Наименование лекарственного средства	Дозировка, количество упаковок выписанного лекарственного средства	Дата выписки лекарственного средства	Серия и номер рецепта	Наименование аптечного учреждения, выдавшего лекарственное средство	Наименование отпущенных лекарственных средств (торговое наименование)	Дата отпуска лекарственных средств
1	2	3	4	5	6	7	8	9