Приложение к Постановлению от 13.07.2012 г № 784

                                    _______________________________________
                                        (должность, ф.и.о. руководителя
                                                Департамента)
                              от гражданина(ки) __________________________,
                                                         (ф.и.о.)
                               проживающего(ей) по адресу:
                                    _______________________________________
                                       (почтовый адрес места жительства)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу поставить меня, ________________________________________________,
                                            (ф.и.о.)
на  учет  на   получение   субсидии   на   приобретение   жилых   помещений
паспорт: серия ________ N _________________,
выданный __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ____________ ____ г.,
удостоверение _____________________________________________________________
(наименование  документа,  подтверждающего  право гражданина на обеспечение
жильем)
серия ______ N ________, выданное _________________________________________
"__" ____________ ____ г.
Члены семьи и другие  родственники,  совместно  проживавшие  до  применения
репрессий:
1. _______________________________________________________________________,
                          (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ________ N _________, выданный _____________________________
"__" __________ ____ г., проживает по адресу: _____________________________
__________________________________________________________________________.
2. _______________________________________________________________________,
                          (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N ______________, выданный
________________________________ "__" _________ ____ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________.
3. _______________________________________________________________________,
                          (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N ______________, выданный
________________________________ "__" __________ ____ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________.
4. _______________________________________________________________________,
                          (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N ______________, выданный
________________________________ "__" __________ ____ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________,
                          (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _______ N ________, выданный _______________________________
"__" __________ ____ г.
    К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    С   условиями   получения  и  использования  субсидии  ознакомлен(а)  и
обязуюсь их выполнять.
______________________________ ___________________ ________________________
      (ф.и.о. заявителя)           (подпись)               (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) ______________________________________________ __________________;
                     (ф.и.о.)                         (подпись)
2) ______________________________________________ __________________;
                     (ф.и.о.)                         (подпись)
3) ______________________________________________ __________________;
                     (ф.и.о.)                         (подпись)
4) ______________________________________________ __________________.
                     (ф.и.о.)                         (подпись)