Приложение к Приказу от 15.10.2012 г № 660
| Полное
наименование
медицинской
организации |
Адрес места
нахождения
медицинской
организации |
Количество
рецептурных
бланков,
израсходованных
медицинской
организацией на
01 января
предшествующего
года (за
предыдущий год),
в шт. |
Количество
рецептурных
бланков,
необходимых
медицинской
организации на
....... год
дополнительно,
в шт. |
|
|
|
|
| * |
|
|
|
| * |
|
|
|
| Итого |
|
|
* - указываются названия государственных бюджетных и негосударственных
медицинских организаций, предоставляющих первичную медико-санитарную
помощь, в отношении которых ГБУЗ ВО осуществляет
организационно-методическое руководство в соответствии с приказом ДЗ АВО
от 06.02.2012 N 42 (количество строк определяется количеством
подведомственных учреждений).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование увеличения потребности в специальных рецептурных бланках
Руководитель ГБУЗ ВО
____________________ ___________________
указать название расшифровка подписи
МП
ФИО исполнителя
Телефон: ..........