Приложение к Приказу от 20.07.2005 г № 357 Положение

                           НАПРАВЛЕНИЕ
                        на госпитализацию
        в ГУЗ ВО "Областной госпиталь для ветеранов войн"
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Дата рождения _____________
Адрес постоянного места жительства, телефон_______________________
__________________________________________________________________
Место работы, должность __________________________________________
Социальное положение _____________________________________________
Диагноз
основной:_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осложнения:_______________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель КЭК ____________________________________________
                  Ф.И.О.                              подпись
Члены КЭК        ____________________________________________
                  Ф.И.О.                              подпись
                 ____________________________________________
                  Ф.И.О.                              подпись
"__" ___________ ____ г.
М.П.