Приложение к Постановлению от 26.07.2017 г № 2570 Административный регламент
Управление земельными ресурсами администрации
города Владимира
________________________ "___" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ
проверки органом муниципального земельного контроля
физического лица
N ____________
По_____________________________________________________ адресу/адресам:
__________________________________________________________________________.
(место проведения проверки)
На основании:__________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)
Дата и время проведения проверки:
"____" _________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность _______.
"____" _________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность ________.
Общая продолжительность проверки: ____________________________________.
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: _______________________________________________________.
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):_____
(заполняется при проведении выездной проверки)
__________________________________________________________________________.
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: ______________________________.
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии),
физического лица,
должностного лица)
В ходе проведения проверки:
- выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): ____________________________________________
__________________________________________________________________________;
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):_____________________________________________________
__________________________________________________________________________;
- нарушений не выявлено ______________________________________________.
Прилагаемые к акту документы: ____________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
__________________________ ______________________ /_______________________/
(должность проверяющего) (подпись проверяющего) (Ф.И.О. проверяющего)
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
______________________________________ "___" __________ ______ г. _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - (подпись)
при наличии) физического лица)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________.
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
__________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:______________________.
(подпись уполномоченного
должностного лица
(лиц), проводившего
проверку)