| 1. |
Название направляющей организации |
|
| 2. |
Фамилия, имя, отчество конкурсанта |
|
| 3. |
Число, месяц, год рождения конкурсанта |
|
| 4. |
Паспортные данные конкурсанта (серия, номер, кем и когда выдан) |
|
| 5. |
Домашний адрес конкурсанта |
|
| 6. |
Контактный телефон (для детей младше 18 лет дополнительно телефон сопровождающего) |
|
| 7. |
Полное наименование образовательной организации, учащимся которой конкурсант является |
|
| 8. |
Статус конкурсанта в детском/молодежном/студенческом общественном объединении |
|
| В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку отделом по молодежной политике, семье и детству комитета по культуре, туризму, молодежной политике, семье и детству администрации города Коврова моих персональных данных в соответствии с заявкой участника конкурса в целях проверки на соответствие требованиям, предъявляемым положением о проведении конкурса, путем сбора, систематизации, накопления, хранения, уничтожения и внесения их в списки. |
|
| Настоящее согласие дано мной "___" ________ 20___ года и действует бессрочно. |
| Подпись: ____________/_____________/ |