Приложение к Приказу от 18.04.2006 г № 182
к приказу Департамента здравоохранения администрации Владимирской области, Территориального управления Роспотребнадзора по Владимирской области от 18.04.2006 N 182/33
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, ДОПОЛНИТЕЛЬНО ИММУНИЗИРОВАННЫХ ПРОТИВ ГЕПАТИТА B, │
│ ПОЛИОМИЕЛИТА, ГРИППА, КРАСНУХИ И О ДВИЖЕНИИ ВАКЦИН ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ ЗА __________2006 Г. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┐ -------------------------
│Амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения), │ │
│оказывающие медицинскую помощь детям и взрослым, дома │ │
│ребенка, фельдшерско-акушерские пункты в сельских │ │
│местностях (при отсутствии централизованных картотек в │ │
│участковой или центральной районной больнице) независимо от│ │
│организационно-правовой формы и ведомственной │ │
│принадлежности: │ │
│- филиалу ФГЦУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в городах, │2 числа после отчетного │
│районах (округах) городов, районах (сельских), межрайонные,│месяца │
│своей вышестоящей организации (ведомству). │3 числа после отчетного │
│ │года │
│Филиал ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в городах, │ │
│районах (округах) городов, районах (сельских), межрайонные:│ │
│- ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте │3 числа после отчетного │
│Российской Федерации; │месяца │
│- территориальному отделу территориального управления │3 числа после отчетного │
│Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации. │года │
│ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской │ │ ┌───────────────────────┐
│Федерации: │ │ │ │
│- территориальному управлению Роспотребнадзора по субъекту │5 числа после отчетного │ │ │
│Российской Федерации. │месяца │ │ │
│Территориальное управление Роспотребнадзора по субъекту │6 числа после отчетного │ │ │
│Российской Федерации: │года │ │ │
│- ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" │7 числа после отчетного │ │ │
│Роспотребнадзора; │месяца │ │ │
│- органу управления здравоохранением субъекта Российской │8 числа после отчетного │ │ │
│Федерации. │года │ │ Месячная, │
│ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" │ │ │ годовая │
│Роспотребнадзора отчет в целом по России и в разрезе │ │ │ │
│субъектов Российской Федерации: │ │ │ │
│- Роспотребнадзору. │9 числа после отчетного │ │ │
│ │месяца │ │ │
│ │10 числа после отчетного│ │ │
│ │года │ │ │
│Роспотребнадзор отчет в целом по России и в разрезе │ │ │ │
│субъектов Российской Федерации: │ │ │ │
│- Минздравсоцразвития России. │12 числа после │ │ │
│ │отчетного месяца │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘ └───────────────────────┘ | Наименование отчитывающейся организации _________________________________________________________________________ |
| Почтовый адрес __________________________________________________________________________________________________ |
| Код формы по ОКУД | Код |
| | отчитывающейся организации по ОКПО | вида деятельности по ОКВЭД | отрасли по ОКОНХ | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | организационно- правовой формы по ОКОПФ | формы собственности по ОКФС | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 0609376 | | | | | | | | |
| Контингенты населения | N стро- ки | Подлежит дополни- тельной иммуни- зации (чел.) | Из них (чел): | Движение вакцин для дополнительной иммунизации (тыс. доз): |
| | | | иммунизировано против гепатита B | иммунизировано против полиомиелита ИПВ | иммуни- зировано против краснухи | иммуни- зировано против гриппа | заявка на вакци- ны | посту- пило вакци- ны (приход) | исполь- зовано вакцины (расход) | остаток вакцины |
| | | | 1 вакци- нация | 2 вакци- нация | 3 вакци- нация | 1 вакци- нация | 2 вакци- нация | 3 вакци- нация | | | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| Иммунизация против гепатита B: | | | | | | | | | | | | | | |
| дети в возрасте от 1 года до 17 лет включительно, не привитые ранее | 01 | | | | | X | X | X | X | | | | | |
| Иммунизация против полиомиелита инактивированной полиомиелитной вакциной: дети раннего возраста с клиническими признаками иммунодефицитного состояния (частые гнойничковые заболевания); ВИЧ-инфицированные или рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей; с установленным диагнозом онкогематологических заболеваний и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; дети, находящиеся на 2 этапе выхаживания и достигшие 3-месячного возраста; воспитанники домов ребенка (вне зависимости от состояния здоровья); дети из семей, где имеются больные с иммунодефицитными заболеваниями | 02 | | X | X | X | | | | X | X | | | | |
| Иммунизация против гриппа, всего: | 03 | | X | X | X | X | X | X | X | | | | | |
| в том числе: медицинские работники | 04 | | X | X | X | X | X | X | X | | X | X | X | X |
| работники образовательных учреждений | 05 | | X | X | X | X | X | X | X | | X | X | X | X |
| взрослые старше 60 лет | 06 | | X | X | X | X | X | X | X | | X | X | X | X |
| дети, посещающие дошкольные учреждения | 07 | | X | X | X | X | X | X | X | | X | X | X | X |
| учащиеся 1 - 4 классов | 08 | | X | X | X | X | X | X | X | | X | X | X | X |
| Иммунизация против краснухи, всего: | 09 | | X | X | X | X | X | X | | X | | | | |
| в том числе: дети в возрасте 5 - 7 лет, не болевшие и не привитые ранее | 10 | | X | X | X | X | X | X | | X | X | X | X | X |
| девочки в возрасте 14 - 17 лет, не болевшие и не привитые ранее | 11 | | X | X | X | X | X | X | | X | X | X | X | X |
| дети от 5 до 17 лет, не болевшие и не привитые ранее | | | | | | | | | | | | | | |
Руководитель организации ____________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное
за составление формы ___________________ _____________ _______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ "___" ____________________________ 20____ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)