Постановление Губернатора Владимирской области от 16.02.2011 № 120
Об утверждении административного регламента предоставления государственными учреждениями здравоохранения Владимирской области государственной услуги по выдаче направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы
АДМИНИСТРАЦИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
ГУБЕРНАТОРА
16.02.2011 N 120
Утратило силу - Постановление Администрации Владимирской области
от 23.11.2015 № 1165
Об утверждении административного
регламента предоставления
государственными учреждениями
здравоохранения Владимирской
области государственной услуги по
выдаче направлений гражданам на
прохождение медико-социальной
экспертизы
(В редакции Постановлений Губернатора Владимирской области
от 03.06.2013 г. N 636;
от 21.03.2014 г. N 246)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг",
постановлением Губернатора области от 27.01.2006 N 43 "Об утверждении
Положения о департаменте здравоохранения администрации области"
П О С Т А Н О В Л Я Ю:
1. Утвердить административный регламент предоставления
государственными учреждениями здравоохранения Владимирской области
государственной услуги по выдаче направлений гражданам на прохождение
медико-социальной экспертизы согласно приложению.
2. Контроль за исполнением данного постановления возложить на
заместителя Губернатора области по социальной политике.
3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его
официального опубликования.
Губернатор области H. Виноградов
Приложение
к постановлению
Губернатора области
от 16.02.2011 N 120
Административный регламент
предоставления государственными учреждениями здравоохранения
Владимирской области государственной услуги по выдаче направлений
гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы
(В редакции Постановлений Губернатора Владимирской области
от 03.06.2013 г. N 636;
от 21.03.2014 г. N 246)
I. Общие положения
1.1. Административный регламент предоставления государственными
учреждениями здравоохранения Владимирской области государственной
услуги по выдаче направлений гражданам на прохождение
медико-социальной экспертизы (далее - Регламент, государственная
услуга) разработан в целях повышения качества и эффективности услуги и
определяет сроки и последовательность действий (административных
процедур) при осуществлении указанных полномочий.
1.2. Заявителями услуги являются лица, проживающие на территории
Владимирской области (далее - пациенты).
1.3. Требования к порядку информирования о предоставлении
государственной услуги.
1.3.1. Информация об учреждениях здравоохранения, предоставляющих
услугу, их месте нахождения, номерах телефонов размещается на
официальном сайте департамента здравоохранения администрации
Владимирской области www.dz.avo.ru.
Телефон для справок в департаменте здравоохранения администрации
области: 32 32 58, 32 60 83.
Адрес электронной почты департамента здравоохранения
администрации области: dz@avo.ru.
1.3.2. Информирование о предоставлении государственной услуги
осуществляется путем размещения сведений:
- на информационном стенде по месту предоставления услуги;
- на официальных сайтах учреждений здравоохранения,
предоставляющих государственную услугу;
- в государственной информационной системе "Портал
государственных и муниципальных услуг Владимирской области". (В
редакции Постановления Губернатора Владимирской области
от 03.06.2013 г. N 636)
1.3.3. На информационных стендах в местах предоставления услуги
размещаются:
извлечения из законодательных и иных нормативных правовых актов
Российской Федерации, содержащих нормы, регулирующие деятельность по
предоставлению государственной услуги;
текст настоящего Регламента;
перечень документов, необходимых для рассмотрения вопроса о
предоставлении государственной услуги; месторасположение, график
(режим) работы специалистов, осуществляющих предоставление услуги,
номера телефонов для справок (консультаций);
порядок обжалования решений, действий или бездействия должностных
лиц, участвующих в предоставлении государственной услуги.
II. Стандарт предоставления государственной услуги
2.1. Наименование государственной услуги: выдача направлений
гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы
2.2. Государственная услуга предоставляется государственными
учреждениями здравоохранения Владимирской области (далее - учреждения
здравоохранения). (В редакции Постановления Губернатора Владимирской
области от 03.06.2013 г. N 636)
2.3. При предоставлении государственной услуги запрещается
требовать от заявителя осуществления действий, в том числе
согласований, необходимых для получения услуги, связанных с обращением
в иные государственные органы и организации.
2.4. Результатом предоставления государственной услуги является
выдача (отказ в выдаче) направления на прохождение медико-социальной
экспертизы.
2.5. Сроки совершения административных процедур при
предоставлении государственной услуги указаны в разделе III настоящего
Регламента.
2.6. Государственная услуга предоставляется в соответствии с:
- Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации ("Российская газета",
23.11.2011, N 263); (В редакции Постановления Губернатора Владимирской
области от 03.06.2013 г. N 636)
- Федеральным законом от 24.11.95 N 181-ФЗ "О социальной защите
инвалидов в Российской Федерации" ("Российская газета", 02.12.95, N
234);
- Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи" ("Российская газета", 23.07.99, N 142);
- Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг" ("Российская
газета", 30.07.2010, N 168);
- постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 "О порядке и
условиях признания лица инвалидом" ("Российская газета", 28.02.2006, N
40),
- постановлением Правительства РФ от 16.05.2011 N 373 "О
разработке и утверждении административных регламентов исполнения
государственных функций и административных регламентов предоставления
государственных услуг" ("Собрание законодательства РФ", 30.05.2011, N
22, ст. 3169);
- приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 31.01.2007 N 77 "Об утверждении формы
направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь" ("Российская газета", 22.03.2007, N
58);
- постановлением Губернатора области от 27.01.2006 N 43 "Об
утверждении Положения о департаменте здравоохранения администрации
области" ("Владимирские ведомости", 08.02.2006, N 24);
- постановлением Губернатора области от 04.06.2010 N 663 "О
реализации распоряжения Правительства Российской Федерации от
17.12.2009 N 1993-р" ("Владимирские ведомости", 09.06.2010, N 149).
- постановлением Губернатора области от 27.07.2011 N 759 "О
порядке разработки и утверждения административных регламентов
предоставления государственных услуг и исполнения государственных
функций" ("Владимирские ведомости", 06.08.2011, N 184).
2.7. Основанием для отказа в предоставлении государственной
услуги является отсутствие медицинских показаний для направления на
прохождение медико-социальной экспертизы.
2.8. Плата за предоставление государственной услуги не взимается.
2.9. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о
предоставлении государственной услуги и при получении результата
предоставления услуги - до 15 минут. (В редакции Постановления
Губернатора Владимирской области от 21.03.2014 г. N 246)
Иные сроки по исполнению государственной услуги указаны в разделе
III настоящего Регламента.
2.10. При предоставлении государственной услуги запрещается
требовать от заявителя:
представления документов и информации или осуществления действий,
представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными
правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с
предоставлением государственной услуги;
представления документов и информации, которые находятся в
распоряжении органов, предоставляющих государственную услугу, иных
государственных органов, органов местного самоуправления и
организаций, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской
Федерации, нормативными правовыми актами Владимирской области и
муниципальными правовыми актами.
2.11. Помещения для предоставления государственной услуги должны
соответствовать комфортным условиям для граждан и оптимальным условиям
работы для специалистов.
Места ожидания оборудуются сидячими местами, количество которых
определяется исходя из фактической нагрузки и возможностей для их
размещения в помещении, и столами для заполнения документов.
Рабочее место специалиста обеспечивается необходимым для
предоставления государственной услуги оборудованием: персональным
компьютером с возможностью доступа к необходимым информационным базам
данных, печатающей, копирующей и сканирующей оргтехникой,
электронно-вычислительной техникой, средствами связи, канцелярскими
принадлежностями, стульями и столом.
Вход и передвижение по помещению, в котором осуществляется
предоставление государственной услуги, не должны создавать затруднений
для лиц с ограниченными возможностями.
2.12. Показателями доступности и качества государственной услуги
являются:
- время, затраченное на получение конечного результата услуги
(оперативность),
- количество выявленных нарушений при предоставлении услуги,
- число поступивших жалоб на предоставление государственной
услуги.
III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных
процедур, требования к порядку их выполнения, в том числе особенности
выполнения административных процедур в электронной форме
3.1. При предоставлении государственной услуги осуществляются
следующие административные процедуры:
- обращение пациента в учреждение здравоохранения на прием к
врачу;
- проведение обследования пациента;
- выдача (отказ в выдаче) направления на прохождение
медико-социальной экспертизы.
Блок-схема исполнения государственной услуги приводится в
приложении N 1 к настоящему Регламенту.
3.2. Предоставление государственной услуги может быть прекращено
в случае отказа пациента от дальнейшего ее предоставления.
3.3. Административная процедура "Обращение пациента в учреждение
здравоохранения на прием к врачу".
3.3.1. Основанием для начала административного действия является
личное обращение пациента на прием к врачу учреждения здравоохранения.
3.3.2. Срок исполнения административной процедуры - не более двух
часов в день обращения пациента в учреждение здравоохранения на прием
ко врачу.
3.3.3. Результатом исполнения административного действия является
принятие врачом учреждения здравоохранения решения о направлении
пациента на обследование для решения вопроса о прохождении
медико-социальной экспертизы.
3.4. Административная процедура "Проведение обследования
пациента".
3.4.1. Основанием для начала административного действия является
принятие врачом учреждения здравоохранения решения о направлении
пациента на проведение необходимых диагностических, лечебных и
реабилитационных мероприятий (далее - обследование) для решения
вопроса о прохождении медико-социальной экспертизы.
3.4.2. Обследование проводится медицинской организацией,
оказывающей лечебно-профилактическую помощь, в соответствии со
стандартами обследования граждан при направлении их на
медико-социальную экспертизу.
3.4.3. Срок исполнения административной процедуры - в течение
месяца с даты направления пациента на обследование.
3.4.4. Предоставление государственной услуги может быть
приостановлено на время, необходимое для реализации мероприятий,
предусмотренных программой дополнительного обследования.
3.4.5. Результатом исполнения административной процедуры является
получение данных о состоянии здоровья пациента, отражающих степень
нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных
возможностей организма, а также результаты проведенных
реабилитационных мероприятий.
3.5. Административная процедура "Выдача (отказ в выдаче)
направления на прохождение медико-социальной экспертизы ".
3.5.1. Основанием для начала административной процедуры является
получение врачом учреждения здравоохранения данных о состоянии
здоровья пациента, подтверждающих стойкое нарушение функций организма,
обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами (данные
обследования).
3.5.2. Данные обследования пациента передаются врачом учреждения
здравоохранения в течение 3 дней с даты их получения на врачебную
комиссию данного учреждения для решения вопроса о направлении пациента
на прохождение медико-социальной экспертизы.
3.5.3. Направление пациентов для проведения медико-социальной
экспертизы осуществляется в федеральное государственное учреждение
"Главное бюро медико-социальной экспертизы по Владимирской области",
его филиалы - бюро медико-социальной экспертизы, которые предоставляют
государственную услугу по осуществлению медико-социальной экспертизы
населению обслуживаемых территорий.
Направление выдается врачебной комиссией учреждения
здравоохранения по форме, утвержденной приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
31.01.2007 N 77 и приведенной в приложении N 2 к настоящему
Регламенту.
3.5.4. В направлении на медико-социальную экспертизу указываются
данные о состоянии здоровья пациента, отражающие степень нарушения
функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей
организма, а также результаты проведенных реабилитационных
мероприятий.
3.5.5. Срок исполнения административной процедуры - в течение 7
дней с даты поступления данных обследования на врачебную комиссию
учреждения.
3.5.6. Учреждения здравоохранения, предоставляющие
государственную услугу, несут ответственность за достоверность и
полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную
экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации.
3.5.7. В случае если учреждение здравоохранения отказало пациенту
в направлении на медико-социальную экспертизу по основаниям, указанным
в пункте 2.7. настоящего Регламента, ему выдается справка, на
основании которой пациент (его законный представитель) имеет право
обратиться в бюро медико-социальной экспертизы самостоятельно.
3.5.8. Результатом исполнения административной процедуры является
выдача (отказ в выдаче) пациенту направления на прохождение
медико-социальной экспертизы.
IV. Формы контроля за исполнением Регламента
4.1. Специалисты учреждений здравоохранения, ответственные за
предоставление услуги, несут персональную ответственность за сроки и
порядок исполнения административных процедур, указанных в настоящем
Регламенте.
4.2. Персональная ответственность за предоставление услуги
специалистами учреждений здравоохранения закрепляется в их должностных
инструкциях в соответствии с требованиями действующего
законодательства Российской Федерации.
4.3. Контроль за полнотой и качеством предоставления услуги
включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений
прав получателей услуги, рассмотрение, принятие решений и подготовку
ответов на обращения граждан, содержащие жалобы на решения, действия
(бездействие) специалистов учреждений здравоохранения.
4.4. Периодичность осуществления текущего контроля
устанавливается руководителем учреждения здравоохранения.
4.5. Проверки могут носить плановый характер (осуществляться на
основании квартальных или годовых планов работы) и внеплановый
характер (по конкретному обращению заинтересованных лиц).
4.6. Результаты проверки оформляются в виде акта (справки,
письма), в котором отмечаются выявленные недостатки и предложения по
их устранению.
4.7. Получатели услуги и другие заинтересованные лица могут
принимать участие в электронных опросах, форумах и анкетировании по
вопросам удовлетворенности полнотой и качеством предоставления услуги,
соблюдения положений настоящего Регламента, сроков и
последовательности действий (административных процедур),
предусмотренных настоящим Регламентом.
V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий
(бездействия) учреждений здравоохранения, а также их должностных лиц
(В редакции Постановления Губернатора Владимирской области
от 03.06.2013 г. N 636)
5.1. Заявители имеют право на обжалование действий (бездействия)
и решений, осуществляемых (принятых) в ходе предоставления
государственной услуги, в досудебном (внесудебном) порядке путем
обращения непосредственно к руководителю учреждения здравоохранения, а
также в департамент здравоохранения администрации Владимирской
области. (В редакции Постановления Губернатора Владимирской области
от 03.06.2013 г. N 636)
5.2. В досудебном (внесудебном) порядке заявители могут
обжаловать решения, действия (бездействие): (В редакции Постановления
Губернатора Владимирской области от 03.06.2013 г. N 636)
- должностных лиц учреждения здравоохранения - руководителю
учреждения здравоохранения; (В редакции Постановления Губернатора
Владимирской области от 03.06.2013 г. N 636)
- руководителя учреждения здравоохранения - директору
департамента здравоохранения администрации Владимирской области. (В
редакции Постановления Губернатора Владимирской области
от 03.06.2013 г. N 636)
5.3. Заявители имеют право на получение информации и документов,
необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы. (В редакции
Постановления Губернатора Владимирской области от 03.06.2013 г. N 636)
5.4. Жалоба подается и рассматривается в порядке, установленном
Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг". (В редакции
Постановления Губернатора Владимирской области от 03.06.2013 г. N 636)
5.5. По результатам рассмотрения жалобы руководитель учреждения,
департамент здравоохранения администрации Владимирской области
принимают одно из следующих решений: (В редакции Постановления
Губернатора Владимирской области от 03.06.2013 г. N 636)
1) удовлетворяют жалобу, в том числе в форме отмены принятого
решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в
результате предоставления государственной услуги документах, возврата
заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено
нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными
правовыми актами Владимирской области, а также в иных формах; (В
редакции Постановления Губернатора Владимирской области
от 03.06.2013 г. N 636)
2) отказывают в удовлетворении жалобы. (В редакции Постановления
Губернатора Владимирской области от 03.06.2013 г. N 636)
5.6. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения по
результатам рассмотрения жалобы, заявителю в письменной форме и по
желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный
ответ о результатах рассмотрения жалобы. (В редакции Постановления
Губернатора Владимирской области от 03.06.2013 г. N 636)
5.7. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения
жалобы признаков состава административного правонарушения или
преступления, должностное лицо, наделенное полномочиями по
рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в
органы прокуратуры. (В редакции Постановления Губернатора Владимирской
области от 03.06.2013 г. N 636)
Приложение N 1
к Регламенту
БЛОК-СХЕМА
исполнения государственными учреждениями здравоохранения
Владимирской области государственной услуги по выдаче направлений
гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы
|——————————————————————————————|
| Обращение пациента в |
| учреждение здравоохранения |
| на прием к врачу |
|—————————————|————————————————|
|————————————————|—————————————————|
| Проведение обследования пациента |
|—————————————————|————————————————|
|—————————————————————|————————————————————|
| Выдача (отказ в выдаче) направления на |
| прохождение медико-социальной экспертизы |
|——————————————————————————————————————————|
Приложение N 2
к Регламенту
_____________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-
профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-
ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на
медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ____________________
2. Дата рождения: _________________________ 3. Пол: __________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина
(заполняется при наличии законного представителя): ___________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства
указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории
Российской Федерации): _______________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
______________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
8. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
9. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу
______________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж
работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации;
в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")
10. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:
______________________________________________________________________
11. Условия и характер выполняемого труда: ___________________________
12. Основная профессия (специальность): ______________________________
13. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,
звание): _____________________________________________________________
14. Наименование и адрес образовательного учреждения: ________________
15. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ___________________
16. Профессия (специальность), для получения которой проводится
обучение: ____________________________________________________________
17. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую
помощь, с ___________ года.
18. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и
длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и
реабилитационные мероприятия и их эффективность):
______________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном
направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями,
детально описываются выявленные в этот период новые случаи
заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)
19. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания,
травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена
наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как
протекали беременность и роды у матери, сроки формирования
психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой
деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало
раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)):
______________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
20. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
последние 12 месяцев):
----------------------------------------------------------------------------
|N|Дата (число, месяц, год)|Дата (число, месяц,|Число дней (месяцев|Диагноз|
| |начала временной|год) окончания|и дней) временной| |
| |нетрудоспособности |временной |нетрудоспособности | |
| | |нетрудоспособности | | |
|-+------------------------+-------------------+-------------------+-------|
| | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
21. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
(заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды
восстановительной терапии, реконструктивной хирургии,
санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской
реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также
сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции
организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью
или частично, либо делается отметка, что положительные результаты
отсутствуют):
______________________________________________________________________
22. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную
экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и
врачами других специальностей):
______________________________________________________________________
23. Результаты дополнительных методов исследования (указываются
результаты проведенных лабораторных, рентгенологических,
эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и
других видов исследований):
______________________________________________________________________
24. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела ______.
25. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное
подчеркнуть).
26. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение
(нужное подчеркнуть).
27. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
28. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: _________________________________
б) основное заболевание: _____________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ________________________________________
г) осложнения: _______________________________________________________
29. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
30. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий
(нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное
подчеркнуть).
32. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное
подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки
(коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-
инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате
несчастного случая на производстве и профессионального заболевания,
для другого (указать):
______________________________________________________________________
33. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для
формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации
инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в
результате несчастного случая на производстве и профессионального
заболевания:
______________________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая
лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной
инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное
обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности),
технических средств медицинской реабилитации, в том числе
протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном
лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона
рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе
лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах
для лечения последствий несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: ___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: ___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М. П.
Линия отреза
------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу
Обратный талон
_________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-
социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ________________________________
2. Дата освидетельствования: _________________________________________
3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: _________________________________
б) основное заболевание: _____________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ________________________________________
______________________________________________________________________
г) осложнения: _______________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности:
______________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их
выраженности:
______________________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы,
по категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: ________________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ________
дата переосвидетельствования: ________________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: ____________________________
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической
реабилитации: ________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности: _______________________
9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.
Руководитель федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ___________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М. П.
--------------------------------
<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление
может быть представлено гражданином (его законным представителем) в
филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро
медико-социальной экспертизы.