АДМИНИСТРАЦИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
04.09.2014 N 917
Утратило силу - Постановление Администрации Владимирской области
от 19.02.2015 № 104)
Рекомендуемая форма
В Комиссию по установлению факта проживания
граждан Украины
______________________________________________
(наименование городского округа,
муниципального района, в котором
расположено жилое помещение)
гр. Украины___________________________________
фамилия,
_______________________________________________
имя, отчество заявителя
(законного представителя) полностью
Проживавшего по адресу:_________________________
________________________________________________
________________________________________________
В настоящее время проживаю по адресу: __________
________________________________________________
________________________________________________
Номера телефонов:______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу подтвердить факт моего проживания, проживания моего несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть):
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
В жилом помещении, расположенном по адресу: ____________________________________________________________в период с 1 ноября по 31 декабря 2014 года.
Являюсь инвалидом ______ группы (при наличии).
Достиг возраста _____ полных лет ( _______________).
(дата рождения)
Приложение:
1. Копия документа, удостоверяющего личность, возраст, а также подтверждающего факт прибытия из Донецкой или Луганской области Украины.
2. Копия свидетельства о рождении (для детей в возрасте до 18 лет).
3. Копия документа, подтверждающего статус беженца или лица, получившего временное убежище (для заявителя и членов семьи старше 18 лет).
4. Копия миграционной карты (для заявителя и членов его семьи).
5. Копия документа, подтверждающего наличие инвалидности в соответствии с законодательством Российской Федерации (для граждан Украины, являющихся инвалидами).
_______________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_________________
(дата)