Приложение к Приказу от 27.02.2007 г №№ 33, 113 Изменение

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, ДОПОЛНИТЕЛЬНО ИММУНИЗИРОВАННЫХ ПРОТИВ ГЕПАТИТА B, ПОЛИОМИЕЛИТА, ГРИППА, КРАСНУХИ, И О ДВИЖЕНИИ ВАКЦИН ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ за _____________________ 2007 г. (месяц, год)

Представляют	Сроки представления		Форма N 68
Амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения), оказывающие медицинскую помощь детям и взрослым, дома ребенка, фельдшерско-акушерские пункты в сельских местностях (при отсутствии централизованных картотек в участковой или центральной районной больнице) независимо от организационно- правовой формы и ведомственной принадлежности филиалам ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в городах, районах (округах) городов, районах (сельских) или при их отсутствии непосредственно во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации.	3 числа после отчетного периода 4 числа после отчетного периода 5 числа после отчетного периода	Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от___________ N ________
			ежемесячная, годовая
			(подчеркнуть)

Филиалы ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в городах, районах (округах) городов, районах (сельских) территориальным отделам управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации.	7 числа после отчетного периода 10 числа после отчетного периода
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации управлениям Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации.	12 числа после отчетного периода
Управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и во ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора".
ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора" Роспотребнадзору (в целом по России и по субъектам Российской Федерации).
Роспотребнадзор Минздравсоцразвития России (в целом по России и по субъектам Российской Федерации).

Наименование отчитывающейся организации __________________________________________________________________________________
Почтовый адрес, адрес электронной почты __________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	территории по ОКАТО	вид деятельности по ОКВЭД	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Контингенты населения

N строки

Подлежит дополнительной иммунизации (чел.)

Из них (чел)

Движение вакцин для дополнительной иммунизации (тыс. доз)

иммунизировано против гепатита B

иммунизировано против полиомиелита ИПВ

иммунизировано против краснухи

иммунизировано против гриппа

заявка на вакцины

поступило вакцины (приход)

использовано вакцины (расход)

остаток вакцины

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинация

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинация

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Иммунизация против гепатита B, всего:

01

X

в том числе: лица в возрасте от 18 до 35 лет, не болевшие и привитые ранее

02

X

дети и подростки 1 - 17 лет, не болевшие и не привитые ранее

03

X

Иммунизация против полиомиелита инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ)

04

X

Иммунизация против гриппа, всего:

05

X

в том числе: медицинские работники

06

X

работники образовательных учреждений

07

X

взрослые старше 60 лет

08

X

дети, посещающие дошкольные учреждения

09

X

учащиеся 1 - 9 классов

10

X

иммунизация против краснухи, всего:

11

X

в том числе: дети в возрасте 1 17 лет, неболевшие, не привитые ранее и привитые однократно

12

X

девушки и женщины в возрасте 18 - 25 лет, неболевшие, не привитые ранее и привитые однократно

13

X

--------------------------------
<*> Дети с первичным иммунодефицитом, в том числе ВИЧ-инфицированные, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями; дети, в семьях которых находятся ВИЧ-инфицированные.

Дети с установленным диагнозом онкогематологических заболеваний и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию.
Воспитанники домов ребенка (вне зависимости от состояния здоровья).
Недоношенные дети, а также дети, нуждающиеся в госпитализации в первые три месяца жизни.

Руководитель органа, организации
                                    (Ф.И.О.)  (подпись)
Должностное лицо, ответственное
за составление формы
                                 (должность)  (Ф.И.О.)  (подпись)
                         "   "           200   год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)