Приложение к Постановлению от 04.10.2007 г № 1536 Административный регламент
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
В отдел ЖКХ
Управления ЖКК и строительства
администрации Собинского района
____________________________________
от гражданина(ки)
_____________________________________
Номер дом. телефона _________________
Номер раб. телефона _________________
Номер контактного телефона __________
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
| NN
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства |
N паспорта,
кем и когда
выдан |
Наличие льгот
(мер
социальной
поддержки,
компенсаций) |
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом
помещении по адресу: ________________________________________
и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
на мой банковский счет ______________________________________
2. Представленные мною документы и копии документов в
количестве ___________ шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - _________ шт.;
- об основании пользования жилым помещением - __ ____ шт.;
- о доходах членов семьи - ________ _шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные
услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _________ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг - ______ шт.;
- о регистрации по месту жительства - ______ шт.;
- о гражданстве - ________ шт.
3. Обязуюсь использовать субсидию только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при
наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае
изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства,
основания проживания, гражданства, состава семьи) представить
подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по
проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях)
представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению
предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
__________________ / ___________________ / "__" __________ 200_ года.
подпись заявителя фамилия дата
Заявление и документы в количестве _______________ шт. приняты
_________________ / ____________________ / "__" __________ 200_ года
подпись специалиста фамилия дата
МП
Дело сформировано
_________________ / ____________________ / "__" __________ 200_ года
подпись специалиста фамилия дата
МП
Дело проверено
_________________ / ____________________ / "__" __________ 200_ года
подпись специалиста фамилия дата
МП