Приложение к Постановлению от 31.10.2007 г № 1761 Административный регламент
| N п/п | Дата поступления документа | Серия, номер свидетельства | Наименование органа ЗАГС, откуда поступил документ | Фамилия и инициалы заявителя |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| В отношении кого составлена запись акта гражданского состояния | Отметка об уплате государственной пошлины | Дата направления напоминания заявителю | Расписка в получении или дата и номер акта о выделении к уничтожению |
| 6 | 7 | 8 | 9 |