Приложение к Постановлению от 31.10.2007 г № 1761 Административный регламент
Запись акта о рождении N ______ от "__" ______ ____ г. В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество отца и ________________________________ фамилия, имя, отчество матери ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ Заявляем о рождении у нас ребенка мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола "__" __________ ____ г. Сообщаем о себе следующие сведения.
отец | мать | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "__" _______ ____ г. | "__" _______ ____ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию родителей) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Документ, удостоверяющий личность | ______________________ наименование документа серия _____ N _______________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "__" ____ ____ г. | ______________________ наименование документа серия _____ N _______________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "__" ____ ____ г. |
8. | Основание для внесения сведений об отце ребенка | свидетельство о заключении брака запись акта N ____________________________ от "__" _____________ ____ г. _____________________________________________ наименование органа ЗАГСа свидетельство об установлении отцовства запись акта N ________________ от "__" _____________ ____ г. _____________________________________________ наименование органа ЗАГСа | |
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему: фамилии ________________________________________________ имени __________________________________________________ отчества _______________________________________________ В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть). Медицинское свидетельство о рождении прилагаем. ____________________ ___________________ подпись отца подпись матери "__" __________ ____ г. -------------------------------- Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.