Приложение к Постановлению от 31.10.2007 г № 1761 Административный регламент
Запись акта об усыновлении (удочерении) N _______________ от "__" ___________ ____ г. В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________ усыновителей (усыновителя) __________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления (удочерения) ребенка ______________________________________________________ фамилия, имя, отчество ________________________________ родившегося "__" ____________ ____ г. (до усыновления (удочерения)) в _________________________________________________________________________ место рождения на основании решения суда _________________________________________________ наименование суда ___________________________________________________________________________ об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "__" _________ ____ г. Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).
он | она | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "__" ________ ____ г. | "__" ________ ____ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию усыновителей (усыновителя)) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Документ, удостоверяющий личность | ______________________ наименование документа серия _____ N _______________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "__" ____ ____ г. | ______________________ наименование документа серия _____ N _______________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "__" ____ ____ г. |
8. | Реквизиты записи акта о заключении брака | запись акта о заключении брака N _______ от "__" _________ ____ г. _____________________________________________ наименование органа ЗАГСа | |
Просим (прошу) записать / не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка. Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю). _______________________ ________________________ он она подписи усыновителей (усыновителя) "__" __________ ____ г. -------------------------------- Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.