Приложение к Постановлению от 13.12.2007 г № 1762


                            Первому заместителю главы Камешковского района,
                            начальнику финансового управления
                            И.Ф. Карташовой
                            от руководителя _______________________________
                            _______________________________________________
                            Юридический адрес: ____________________________
                            _______________________________________________
                            N телефона ____________________________________
                            Регистрационное свидетельство
                            N _______________________ от __________________
                            ИНН ___________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать  характеристику  на  территориально обособленный  объект
розничной  продажи  алкогольной продукции для представления в лицензирующий
орган  с  целью  оформления  лицензии  на  розничную  торговлю  алкогольной
продукцией.

N п/п Название объекта Адрес объекта Специализация Режим работы

"____" ___________________ 200 __ г.            _______________________
                                                       (подпись)
              М П