Приложение к Постановлению от 14.12.2007 г № 2312 Административный регламент

Запись акта о рождении
N ______
от "__" ______ ____ г.
В отдел ЗАГС _____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю  о  рождении  у меня ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола "__" _________ ____ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения	"__" _____ ____ г.
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Национальность (графа заполняется по желанию матери)
6.	Место жительства
7.	Документ, удостоверяющий личность	__________________________________ наименование документа серия _______ N __________________ __________________________________ наименование органа, выдавшего документ "__" ____________ ____ г.

Прошу  произвести государственную регистрацию рождения ребенка
с присвоением ему: фамилии _______________________________________
имени _________________________________________
отчества ______________________________________
В  запись  акта  о  рождении  и  в  свидетельство  о  рождении
сведения  об  отце  ребенка прошу не вносить / внести на основании
моего  заявления от "__" ___________ ____ г. (нужное подчеркнуть),
а  также  внести/не вносить  (нужное  подчеркнуть)  национальность
матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"__" __________ ____ г.                    ___________________
подпись матери