Приложение к Постановлению от 14.12.2007 г № 2312 Административный регламент
Заявление принято Государственная регистрация "__" _____________ ____ г. расторжения брака назначена регистрационный N ________ на "__" ___________ ____ г. __________________________ в __ часов подпись должностного лица, принявшего заявление Запись акта о расторжении брака N ______________ от "__" ______________ ____ г. В отдел ЗАГС _____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с ________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах гражданского состояния". Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
он | она | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "__" ____ ____ г. | "__" ____ ____ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность <*> (графа заполняется по желанию заявителя) | ||
6. | Место жительства <**> | ||
7. | Основание для расторжения брака | решение суда ______________________ наименование суда ___________________________________ от "__" _________________ ____ г. о признании _______________________ фамилия, имя, отчество безвестно отсутствующим/ недееспособным (нужное подчеркнуть); приговор суда _____________________ наименование суда ___________________________________ от "__" ________________ ____ г. об осуждении ______________________ фамилия, имя, отчество к лишению свободы на срок __ лет | |
8. | Документ, удостоверяющий личность <*> | ___________________________________ наименование документа серия ___________ N _______________ ___________________________________ наименование органа, выдавшего документ "__" _____________________ ____ г. | |
9. | Реквизиты записи акта о заключении брака | запись акта о заключении брака N _______ от "__" _________ ____ г. ___________________________________ наименование органа ЗАГС | |
--------------------------------<*> Заполняется в отношении заявителя.
<**> В отношении другого супруга, признанного безвестно
отсутствующим, указывается последнее известное место жительства. Прошу присвоить мне фамилию _________________________________. Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть) ________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю. "__" ___________ ____ г. ________________ подпись --------------------------------