Приложение к Постановлению от 18.12.2007 г № 1384 Административный регламент

                                                                 Форма N 15
Заявление принято
"__" _____________ ____ г.                     Запись акта о перемене имени
регистрационный N ________                     N __________________________
__________________________                     от "__" ____________ ____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
                                         В отдел ЗАГСа ____________________
                                         __________________________________
                                         от _______________________________
                                              фамилия, имя, отчество лица,
                                         __________________________________
                                              желающего переменить имя
                                         __________________________________
                                            телефон (домашний, служебный)
                        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
    Прошу переменить мне:
фамилию на ________________________________________________________________
собственно имя на _________________________________________________________
отчество на _______________________________________________________________
    Сообщаю о себе следующие сведения.

1.	Фамилия, собственно имя, отчество
2.	Дата рождения	"__" _______ ____ г.
3.	Место рождения
4.	Реквизиты записи акта о рождении	запись акта о рождении N ______ от "__" _________ ____ г. __________________________________ наименование органа ЗАГСа
5.	Гражданство
6.	Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)
7.	Семейное положение (состоит или не состоит в браке, вдов(а), разведен(а))	__________________________________ запись акта о ____________________ N ______ от "__" _________ ____ г. __________________________________ наименование органа ЗАГСа
8.	Сведения о детях, не достигших совершеннолетия (фамилия, имя, отчество, дата рождения)	1. _______________________________ фамилия, имя, отчество "__" _____________________ ____ г. дата рождения запись акта о рождении N _________ от "__" __________________ ____ г. __________________________________ наименование органа ЗАГСа 2. _______________________________ фамилия, имя, отчество 3. _______________________________ фамилия, имя, отчество
9.	Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества
10.	Место жительства
11.	Документ, удостоверяющий личность	__________________________________ наименование документа серия _______ N __________________ __________________________________ наименование органа, выдавшего документ "__" _______ ____ г.

    К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ____________ ____ г.     _____________________________________________
                                 подпись лица, желающего переменить имя

Схема
последовательности действий предоставления
государственной услуги по государственной регистрации
перемены имени

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Ознакомление гражданина с информацией о предоставлении государственной  │
│                                 услуги                                  │
└────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
                                     │
                                    \\/
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     Получение гражданином консультации по процедуре предоставления      │
│                         государственной услуги                          │
└────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
                                     │
                                    \\/
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     Подача гражданином заявления (в устной или письменной форме) о      │
│                          предоставлении услуги                          │
└────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
                                     │
                                    \\/
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  Проверка полноты и достоверности сведений, представленных документов   │
│                               гражданином                               │
└────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
                                     │
                                    \\/
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Принятие решения о предоставлении или об отказе в предоставлении услуги │
└────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
                                     │
                                    \\/
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                         Регистрация перемены имени                      │
└────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
                                     │
                                    \\/
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                     Выдача свидетельства о перемене имени               │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘