Приложение к Постановлению от 18.12.2007 г № 1384 Административный регламент
Форма N 13
Заявление принято
"__" ____________ ____ г. Запись акта об установлении отцовства
регистрационный N ________ N ___________________________________
__________________________ от "___" ___________________ _____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество отца
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью
ребенка на момент рождения ребенка)
Я, ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть)
пола _____________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "___" _____________ _____ г.
___________________________________________________________________________
место рождения ребенка
у ________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/
сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что
подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):
свидетельство о смерти,
запись акта N _________ от "___" ______________ _____ г.
__________________________________________________________________________;
наименование органа ЗАГСа
решение суда __________________________________________________________
наименование суда
от "___" _____________ _____ г.
о признании _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда ______________________________________________________________
наименование суда
от "___" _____________ _____ г.
о лишении родительских прав ______________________________________________;
фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел N _______ от "___" __________ ____ г.
__________________________________________________________________________,
наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания ________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Сообщаю о себе следующие сведения.| 1. | Фамилия, имя, отчество | |
| 2. | Дата рождения | "__" _________ ____ г. |
| 3. | Место рождения | |
| 4. | Гражданство | |
| 5. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | |
| 6. | Место жительства | |
| 7. | Документ, удостоверяющий личность | __________________________________ наименование документа серия _______ N __________________ __________________________________ наименование органа, выдавшего документ |
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с
указанием ребенку: фамилии ________________________________________________
имени __________________________________________________
отчества _______________________________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка ____________________
___________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "____" _________________ _____ г., а/з
N _______
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
"___" _____________ ____ г. __________________
подпись отца
Я, ___________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "___" _______________ _____ г., согласен на установление
отцовства <*>.
"__" __________ ____ г. ______________
подпись
--------------------------------
<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация
установления отцовства производится в отношении лица, достигшего
совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом
соответствии с настоящей формой.