Приложение к Приказу от 27.06.2008 г № 369 Сведение
Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан <*> за _________________20___ г. (месяц) | |||||||||
Представляют: | Сроки представления | ┌────────────────────────┐ │ Форма N 12-Д-3-М │ └────────────────────────┘ Утверждена приказомМинздравсоцразвития России от N ┌──────────────────────┐ │ ежемесячная │ └──────────────────────┘ | |||||||
учреждения здравоохранения, осуществляющие дополнительную диспансеризацию работающих граждан: - органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации; органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации: - Минздравсоцразвития России | 10 числа месяца, следующего за отчетным 20 числа месяца, следующего за отчетным | ||||||||
Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения _____________________________________ | |||||||||
Почтовый адрес _____________________________________________________________________ | |||||||||
Код формы по ОКУД | Код | ||||||||
отчитывающегося учреждения по ОКПО | вид деятельности по ОКВЭД | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
2.Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
| N строки | Число граждан | Распределение граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, по группам состояния здоровья | |||||||
| подлежащих дополнительной диспансеризации | прошедших дополнительную диспансеризацию за отчетный период (законченный случай) | проходящих дополнительную диспансеризацию в отчетном периоде (незаконченный случай) | I группа практически здоровые | II группа - риск развития заболеваний | III группа нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторнополиклинических условиях | IV группа нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационарах | V группа нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Всего | 01 |
_________________________
3.Результаты дополнительной диспансеризации работающих
граждан
| Заболевания и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях | N строки | Код заболевания по МКБ-10 | Число заболеваний, впервые выявленных у граждан во время дополнительной диспансеризации |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Туберкулез | 1 | A15-A19 | |
| Злокачественные новообразования: | |||
| органов пищеварения | 2 | C15-C26 | |
| трахеи, бронхов, легкого | 3 | C33-C34 | |
| кожи | 4 | C43-44 | |
| молочной железы | 5 | C50 | |
| женских половых органов | 6 | C50-C58 | |
| предстательной железы | 7 | C61 | |
| лимфатической и кроветворной ткани | 8 | C81-C96 | |
| Анемия | 9 | D50-D64 | |
| Сахарный диабет | 10 | E10-E14 | |
| Ожирение | 11 | E66 | |
| Нарушения обмена липопротеидов | 12 | E78 | |
| Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением | 13 | I10-I15 | |
| Ишемические болезни сердца | 14 | I20-I25 | |
| Повышенное содержание глюкозы в крови | 15 | R73 | |
| Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования легких | 16 | R91 | |
| Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования молочной железы | 17 | R92 | |
| Отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечно-сосудистой системы | 18 | R94.3 |
"___" _______________ __________ г. _____________________________________ Руководитель _____________ _____________________ (фамилия, номер телефона исполнителя) (подпись) (расшифровка подписи)