г. ______________ 2009 года
N п/п | ФИО кандидата | Порядковый номер, выбранный лицом, участвующим в жеребьевке | Фамилия, имя, отчество лица, участвующего в жеребьевке |
1 | 2 | 3 | 4 |
Председатель избирательной комиссии _________________ Секретарь избирательной комиссии _________________