Приложение к Приказу от 10.08.2009 г №№ 394, 228 Изменение
Согласовано представитель от страховых медицинских организаций, функционирующих на территории владимирской области, Е.Е.Антонова изменения в положение по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утвержденное приказом департамента здравоохранении администрации владимирской области и владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования от 31.10.2008 № 633/271
1.Пункт 1.12 изложить в следующей редакции:
"1.12. Поводами для проведения целевой ЭКМП являются следующие случаи:
а) поступление письменных жалоб застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации;
б) запрос правоохранительных органов;
в) внутрибольничное инфицирование и осложнение;
г) первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
д) случаи летальных исходов при оказании медицинской помощи;
е) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при МЭЭ;
ж) повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев;
з) заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения;
и) случаи оказания стационарной медицинской помощи, оплаченные по нормативам финансовых затрат, рассчитанных на основе стандартов медицинской помощи;
к) подтверждение обоснованности направления на госпитализацию или обоснованности госпитализации при осуществлении на уровне учреждений здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи на основе финансирования по подушевому нормативу, и создание системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов.
Целевая ЭКМП проводится:
- по подпунктам "а", "б" и "в" в течение 1 месяца с даты возникновения повода или его установления;
- по подпунктам "д", "е", "ж" и "з" в течение 6 месяцев с даты выставления счетов реестров;
- по подпункту "и" в течение 3 месяцев с даты выставления счетов реестров, при этом ЭКМП подвергаются все случаи, принятые к оплате по нормативу финансовых затрат;
- по подпункту "к" в течение 3 месяцев с даты выставления реестров, принятых к оплате фактов госпитализации, при этом ЭКМП подвергаются все случаи оказания стационарной медицинской помощи без направления врача учреждения-фондодержателя или врача (фельдшера) скорой медицинской помощи и не менее 10% случаев оказания стационарной помощи по направлениям врача учреждения-фондодержателя на предмет обоснованности направления на госпитализацию.
Несоблюдение указанных выше сроков проведения целевой ЭКМП не освобождает СМО от ее проведения в более поздние сроки".
1.Пункт 1.25 изложить в следующей редакции:
"1.25. СМО и Фонд ведут учет актов экспертного контроля раздельно по видам контроля. В качестве учетно-отчетного документа составляется "Реестр актов медико-экономического контроля (медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи)" на бумажном или электронном носителе. В обязательном порядке "Реестр актов медико-экономического контроля (медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи)" должен включать следующие разделы: наименование медицинского учреждения, в котором проводился МЭК (МЭЭ, ЭКМП); количество проэкспертированных случаев оказания медицинской помощи; количество случаев оказания медицинской помощи, по которым предъявлены финансовые санкции (не принятые к оплате); сумма финансовых санкций (не принятая к оплате)".
2.Пункт 3.9 раздела 3 "Порядок предъявления и взыскания финансовых санкций" исключить.
3.Коды 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 2.8, 2.10, 2.11, 2.12, 2.13, 3.1, 3.2, 3.3 и 4.2 раздела 4 "Перечень нарушений условий договора и ненадлежащего качества медицинской помощи" изложить в следующей редакции:
| "2.2. | Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания, за исключением случаев отказа по инициативе пациента или случаев, когда не позволяет состояние больного (тяжесть патологического процесса, психическое состояние больного) | ||
| 2.2.1. | При оплате по тарифу | 200% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.2.2. | При оплате по нормативу финансовых затрат | 60% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.3. | Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, инвалидизации, летальному исходу, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания, за исключением случаев отказа по инициативе пациента или случаев, когда не позволяет состояние больного (тяжесть патологического процесса, психическое состояние больного) | ||
| 2.3.1. | При оплате по тарифу | 200% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.3.2. | При оплате по нормативу финансовых затрат | 60% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.4. | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторнополиклинических условиях или в стационаре | ||
| 2.4.1. | При оплате по тарифу | 50% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.4.2. | При оплате по нормативу финансовых затрат | 15% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.5. | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе в условиях дневного стационара) | ||
| 2.5.1. | При оплате по тарифу | 25% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.5.2. | При оплате по нормативу финансовых затрат | 10% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.6. | Выполнение сверх стандартов медицинской помощи неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения | ||
| 2.6.1. | При оплате по тарифу | 50% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.6.2. | При оплате по нормативу финансовых затрат | 25% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.7. | Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к ухудшению состояния пациента, осложнениям течения заболевания, удорожанию стоимости лечения, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания | ||
| 2.7.1. | При оплате по тарифу | 200% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.7.2. | При оплате по нормативу финансовых затрат | 60% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.8. | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента) | ||
| 2.8.1. | При оплате по тарифу | 100% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.8.2. | При оплате по нормативу финансовых затрат | 30% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.10. | Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие неэффективного предыдущего лечения, подтвержденного результатами проведенной ЭКМП | ||
| 2.10.1. | При оплате по тарифу | 150% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.10.2. | При оплате по нормативу финансовых затрат | 40% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.11. | Нарушение преемственности в лечении | ||
| 2.11.1. | Несвоевременное направление на госпитализацию (на следующий этап лечения) без уважительной причины, приведшее к ухудшению состояния больного и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения | 100% стоимости лечения, а также возмещение расходов СМО (Фонда) на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в ЛПУ (работающих в системе ОМС) | ЭКМП |
| 2.11.2. | Необоснованное направление на госпитализацию в учреждения I уровня | 300 руб. | |
| 2.11.3. | Необоснованное направление на госпитализацию в учреждения II и III уровня | 200 руб. | |
| 2.12. | Необоснованная госпитализация (госпитализация без медицинских показаний при состояниях, не требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции по эпидемиологическим) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре, в том числе необоснованная госпитализация в дневной стационар пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в амбулаторно-поликлинических условиях | 100% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.13. | Непрофильная госпитализация пациента, медицинская помощь которому должна и могла быть оказана в отделении (на койке) соответствующего профиля | ||
| 2.13.1. | При оплате по тарифу | 50% стоимости лечения | ЭКМП |
| 2.13.2. | При оплате по нормативу финансовых затрат | 25% стоимости лечения | ЭКМП |
| 3.1. | Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин (установленных Минздравсоцразвития России форм отчетности), подтверждающей факт оказания медицинской услуги и ее качество (уважительной причиной считается передача документов в другое ЛПУ, в патологоанатомическое отделение, в другие правомочные учреждения, физическая утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах или по вине пациента). Передача документации из ЛПУ должна быть соответствующим образом оформлена (роспись в журнале, карточка, акт передачи) | 100% стоимости экспертируемого случая оказания медицинской помощи | МЭЭ |
| 3.2. | Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи | ||
| 3.2.1. | При стационарном лечении | -5% стоимости экспертируемого случая | МЭЭ |
| 3.2.2. | При лечении в ДС | -10% стоимости экспертируемого случая | МЭЭ |
| 3.2.3. | При амбулаторно-поликлиническом лечении | -50% стоимости экспертируемого случая | МЭЭ |
| 3.3. | Дефекты оформления документации (сведений) при осуществлении на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений области частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи на основе финансирования по подушевому нормативу, и создания системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов (предоставление недостоверной информации о фактах госпитализации, неверное кодирование направления на госпитализацию и др.) | 100% стоимости тарифа на факт госпитализации | МЭЭ |
| 4.2. | Необоснованное отнесение случая медицинской помощи к более дорогостоящему: выставление счета по "законченному случаю" в случае досрочного прекращения лечения при отсутствии результатов лечения, а также по инициативе пациента; путем манипуляции диагнозами | 100% стоимости койко-дней (пациенто-дней), необоснованно предъявленных к оплате | МЭЭ" |
4.Пункт 2 "Нарушения процесса оказания медицинской помощи" раздела 4 "Перечень нарушений условий договора и ненадлежащего качества медицинской помощи" дополнить подпунктом 2.15 в следующей редакции:
| "2.15. | Необоснованная госпитализация пациента в медицинское учреждение I уровня при показаниях и возможности лечения в медицинском учреждении II или III, или IV уровня. | 50% стоимости лечения | ЭКМП" |
6.Пункт 5 "Прочие нарушения организации ККМП" раздела 4 "Перечень нарушений условий договора и ненадлежащего качества медицинской помощи" дополнить подпунктами 5.5, 5.6 и 5.7 в следующей редакции:
| "5.5. | В реестре счета по оплате медицинских услуг диагноз не указан либо не соответствует МКБ 10 | уменьшение оплаты предъявленного к оплате счета на сумму стоимости лечения | МЭК |
| 5.6 | В реестре счета по оплате медицинских услуг сроки лечения не указаны или указаны некорректно | уменьшение оплаты предъявленного к оплате счета на сумму стоимости лечения | МЭК |
| 5.7. | Прочие дефекты оформления реестра счета по оплате медицинских услуг | уменьшение оплаты предъявленного к оплате счета на сумму стоимости лечения | МЭК" |