Приложение к Решению от 29.10.2009 г № 102 Положение
В _________________________________________________________________________
(указывается наименование структурного подразделения органа
местного самоуправления муниципального образования Селивановский район
Владимирской области, иной орган)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
гражданина, претендующего на замещение муниципальной должности
(или должности муниципальной службы) в муниципальном образовании
Селивановский район Владимирской области
Я, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
1
сообщаю сведения о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве
собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера:
________________________________
1
Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию
на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи гражданином документов
для замещения муниципальной должности или должности муниципальной службы в
муниципальном образовании Селивановский район Владимирской области.
1
Раздел 1. Сведения о доходах
N
п/п
| Вид дохода
| 2
Величина дохода
(руб.)
|
1
| 2
| 3
|
1
| Доход по основному месту работы
| |
2
| Доход от педагогической деятельности
| |
3
| Доход от научной деятельности
| |
4
| Доход от иной творческой деятельности
| |
5
| Доход от вкладов в банках и иных кредитных
организациях
| |
6
| Доход от ценных бумаг и долей участия в
коммерческих организациях
| |
7
| Иные доходы:
1)
| |
| | 2)
| |
| | 3)
| |
8
| Итого дохода за отчетный период
| |
________________________________
1
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,
предшествующий году подачи документов для замещения муниципальной должности
или должности муниципальной службы в муниципальном образовании
Селивановский район Владимирской области.
2
Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу
Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
N
п/п
| Вид и наименование
имущества
| Вид
1
собственности
| Место нахождения
(адрес)
| Площадь
(кв. м)
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
1
| 2
Земельные участки
1)
| | | |
| | 2)
| | | |
2
| Жилые дома
1)
| | | |
| | 2)
| | | |
3
| Квартиры
1)
| | | |
| | 2)
| | | |
4
| Дачи
1)
| | | |
| | 2)
| | | |
5
| Гаражи
1)
| | | |
| | 2)
| | | |
6
| Иное недвижимое
имущество
1)
| | | |
| | 2)
| | | |
________________________________
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О.), в собственности которых
находится имущество; для долевой собственности указывается доля
собственности гражданина, претендующего на замещение муниципальной
должности или должности муниципальной службы в муниципальном образовании
Селивановский район Владимирской области.
2
Указывается вид земельного участка (пая, доли): под жилищное
строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
N
п/п
| Вид и марка транспортного
средства
| Вид
1
собственности
| Место регистрации
|
1
| 2
| 3
| 4
|
1
| Автомобили легковые
1)
| | |
| | 2)
| | |
2
| Автомобили грузовые
1)
| | |
| | 2)
| | |
3
| Автоприцепы
1)
| | |
4
| Мототранспортные средства
1)
| | |
| | 2)
| | |
5
| Сельскохозяйственная
техника
1)
| | |
| | 2)
| | |
6
| Водный транспорт
1)
| | |
7
| Воздушный транспорт
1)
| | |
8
| Иные транспортные средства
1)
| | |
________________________________
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О.), в собственности которых
находится имущество; для долевой собственности указывается доля
собственности гражданина, претендующего на замещение муниципальной
должности или должности муниципальной службы в муниципальном образовании
Селивановский район Владимирской области.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и
иных кредитных организациях
N
п/п
| Наименование и
адрес банка или
иной кредитной
организации
| Вид и валюта
1
счета
| Дата
открытия
счета
| Номер
счета
| Остаток на
2
счете (руб.)
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
________________________________
1
Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и
валюта счета.
2
Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в
иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N
п/п
| Наименование и
организационно-правовая
1
форма организации
| Место
нахождения
организации
(адрес)
| Уставный
2
капитал
(руб.)
| Доля
3
участия
| Основание
4
участия
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
________________________________
1
Указывается полное или сокращенное официальное название организации и
ее организационно-правовая форма (акционерное общество, ООО, товарищество,
производственный кооператив и др.).
2
Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в
иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
3
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указывается также номинальная стоимость и количество
акций.
4
Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
N
п/п
| Вид ценной
1
бумаги
| Лицо,
выпустившее
ценную бумагу
| Номинальная
величина
обязательства
(руб.)
| Общее
количество
| Общая
2
стоимость
(руб.)
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
1
| | | | | |
2
| | | | | |
3
| | | | | |
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.),
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________
1
Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за
исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в
коммерческих организациях".
2
Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида, исходя из стоимости
их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной или
номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,
стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
1
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
N
п/п
| Вид
2
имущества
| Вид и сроки
3
пользования
| Основание
4
пользования
| Место
нахождения
(адрес)
| Площадь
(кв. м)
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
1
| | | | | |
2
| | | | | |
3
| | | | | |
________________________________
1
Указывается по состоянию на отчетную дату.
2
Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача
и другие).
3
Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие)
и сроки пользования.
4
Указывается основание пользования (договор, фактическое предоставление и
другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или
акта.
1
5.2. Прочие обязательства
N
п/п
| Содержание
2
обязательства
| Кредитор
3
(должник)
| Основание
4
возникновения
| Сумма
5
обязательства
(руб.)
| Условия
6
обязательства
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
1
| | | | | |
2
| | | | | |
3
| | | | | |
4
| | | | | |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
" " ________________г. ___________________________________________________
(подпись гражданина)
Справку принял _______________________________________________________
(Ф.И.О., подпись лица, принявшего справку)
________________________________
1
Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3
Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя, отчество (наименование юридического лица), адрес.
4
Указывается основание возникновения обязательства (договор, передача
денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата), номер
соответствующего договора или акта.
5
Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
6
Указывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и
поручительства.