Приложение к Решению от 17.11.2009 г № 371 Правила
Форма заявления о выборе
земельного участка и предварительном
согласовании размещения объекта
Главе города Коврова
___________________________________________
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе земельного участка и предварительном согласовании
размещения объекта
Прошу разрешить выбор земельного участка площадью __________________ га
___________________________________________________________________________
(запрашиваемое право предоставления участка)
для размещения
Наименование объекта ______________________________________________________
Адрес, местоположение участка _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты заказчика:
Адрес _____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество руководителя _______________________________________
N телефона и факса ________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Все необходимые данные о намечаемом к строительству объекте приведены
в прилагаемой к заявлению анкете.
Приложение. Анкета на ____ листах.
Заказчик (инвестор) ___________________ _________________________________
(подпись, печать) (инициалы, фамилия)
"___" ________________ 200__ г.
Приложение к заявлению
________________________
(наименование заказчика)
от "___" __________________ 200__ г.
Исх. N _____________________________
АНКЕТА
по размещению объекта жилого
или общественного назначения
1. Наименование намечаемого к строительству объекта, его вместимость
___________________________________________________________________________
2. Предполагаемое место размещения объекта, полный адрес __________________
___________________________________________________________________________
3. Потребность в земельных ресурсах для размещения объекта (га) ___________
4. Запрашиваемое право предоставления земельного участка (собственность,
аренда) ___________________________________________________________________
5. Параметры объекта:
этажность _________________________________________________________________
общая площадь _____________________________________________________________
строительный объем (для объектов общественного назначения) ________________
наличие встроенных помещений обслуживания (для жилых домов) _______________
___________________________________________________________________________
количество квартир (для жилых домов) ______________________________________
рабочая площадь (для объектов общественного назначения) ___________________
___________________________________________________________________________
основное конструктивное решение, материал стен ____________________________
применяемый проект _________________
6. Предполагаемая потребность в энергоресурсах:
а) водоснабжение
вода питьевая (куб. м/сут.) _______________________________________________
вода техническая (куб. м/сут.) ____________________________________________
б) канализация
хозбытовые стоки (куб. м/сут.) ____________________________________________
производственные стоки (куб. м/сут.) ______________________________________
в) теплоснабжение (ккал/час) ______________________________________________
г) газоснабжение (куб. Нм/час) ____________________________________________
д) электроснабжение (кВт/час) _____________________________________________
е) телефонизация (номеров) ________________________________________________
ж) радиофикация (точек) ___________________________________________________
7. Наименование предполагаемых к возведению в составе комплекса строений с
указанием этажности, материалов стен, применяемых типовых проектов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Возможность и условия размещения данного объекта в составе застройки с
общими объектами инженерного обеспечения и коммуникациями
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Возможность и условия кооперации в строительстве объектов инженерного
обеспечения и коммуникаций ________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Ориентировочная стоимость (млн. рублей)
проектирования ____________________________________________________________
строительства _____________________________________________________________
11. Предполагаемая подрядная организация
на проектирование _________________________________________________________
на строительство __________________________________________________________
12. Стадийность проектирования ____________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Сроки проектирования __________________________________________________
14. Сроки строительства ___________________________________________________
15. Особые или дополнительные условия размещения объекта __________________
___________________________________________________________________________
Приложение. Схема размещения запрашиваемого участка М 1:5000, 1:10000.
"___" ________________ 200__ г.
Заказчик (инвестор) ___________________ ________________________________
(подпись, печать) (инициалы, фамилия)
Приложение к заявлению
________________________
(наименование заказчика)
от "___" _________________ 200__ г.
Исх. N ____________________________
АНКЕТА
по размещению объекта промышленного
и производственного назначения
1. Наименование намечаемого к строительству предприятия и его ведомственная
принадлежность ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Запрашиваемое право на земельный участок (собственность, аренда)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Размер запрашиваемого участка (га) _____________________________________
4. Предполагаемое место размещения объекта (адрес) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Предполагаемый объем промышленной продукции (млн. рублей) ______________
___________________________________________________________________________
Объем по основной номенклатуре в соответствующих единицах _________________
___________________________________________________________________________
Основные производственные циклы ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Потребность предприятия в сырье и материалах (по основным видам) в
соответствующих единицах __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Предполагаемая потребность в энергоресурсах:
а) водоснабжение
вода питьевая (куб. м/сут.) _______________________________________________
вода техническая (куб. м/сут.) ____________________________________________
б) канализация
хозбытовые стоки (куб. м/сут.) ____________________________________________
производственные стоки (куб. м/сут.) ______________________________________
в) теплоснабжение (ккал/час)_______________________________________________
г) газоснабжение (куб. Нм/час) ____________________________________________
д) электроснабжение (кВт/час) _____________________________________________
е) телефонизация (номеров) ________________________________________________
ж) радиофикация (точек) ___________________________________________________
8. Влияние предприятия на окружающую среду:
выбросы в атмосферу _______________________________________________________
стоки (объем, состав, способы очистки) ____________________________________
9. Наименование предполагаемых к возведению строений с указанием этажности,
материалов стен, применяемых типовых проектов _____________________________
___________________________________________________________________________
10. Возможность и условия размещения данного предприятия в составе группы
предприятий с общими объектами инженерного обеспечения и коммуникациями,
объектами вспомогательных производств и хозяйств __________________________
___________________________________________________________________________
11. Возможность и условия кооперации в строительстве вспомогательных
производств и объектов инженерного обеспечения и коммуникаций, общих для
групп предприятий или объединенных в промузел _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Производственные связи с другими предприятиями ________________________
___________________________________________________________________________
13. Распределение готовой продукции предприятия ___________________________
___________________________________________________________________________
14. Численность рабочих и служащих (человек) ______________________________
Источники удовлетворения в квалифицированной рабочей силе _________________
___________________________________________________________________________
Размер средств, выделяемых на подготовку квалифицированной рабочей силы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Обеспечение работников и их семей объектами жилищно-коммунального и
социально-бытового назначения _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Ориентировочная стоимость строительства (млн. рублей)
в том числе:
производственное строительство ____________________________________________
социально-бытовое строительство ___________________________________________
Условия опережающего строительства очистных сооружений, общих объектов
инженерного обеспечения группы предприятий, объектов непроизводственной
сферы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Строительные организации, которые могут быть привлечены к
строительству, их мощности ________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Генеральный проектировщик предприятия _________________________________
19. Стадийность проектирования ____________________________________________
20. Сроки проектирования __________________________________________________
21. Ориентировочные сроки строительства предприятия _______________________
___________________________________________________________________________
22. Особые или дополнительные условия размещения объекта __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение. Схема размещения запрашиваемого участка М 1:5000, 1:10000.
"___" ________________ 200__ г.
Заказчик (инвестор) ___________________ __________________________________
(подпись, печать) (инициалы, фамилия)