Приложение к Постановлению от 30.12.2009 г № 1104

                                              "____" _____________ 20___ г.
город Гусь-Хрустальный                          (дата составления акта)
                                               ________________________
                                               (время составления акта)
                               АКТ ПРОВЕРКИ
            органом муниципального контроля юридического лица,
                      индивидуального предпринимателя
                                N ________
"__"_________ 20 г. по адресу: ____________________________________________
                                       (место проведения проверки)
На  основании: распоряжения    главы   муниципального   образования   город
Гусь-Хрустальный от ____________ N ________________________________________
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
         фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и
    (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
Акт составлен:  специалистами  отдела  потребительского рынка и защиты прав
потребителей  управления   делами и  кадрами  администрации  муниципального
образования город Гусь-Хрустальный.
С копией распоряжения о проведении проверки  ознакомлен:  (заполняется  при
проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
 участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
    имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или
                   наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
     юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
 предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
·  выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных
   муниципальными правовыми актами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
· выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля
  (надзора),  органов  муниципального   контроля (с   указанием  реквизитов
  выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
· нарушений не выявлено ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись   в   Журнал   учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя,     проводимых    органами    государственного    контроля
(надзора), органами   муниципального   контроля  внесена  (заполняется  при
проведении выездной проверки):
_________________________      ____________________________________________
(подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя
                                    юридического лица, индивидуального
                                   предпринимателя, его уполномоченного
                                               представителя)
Журнал  учета  проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых    органами    государственного    контроля  (надзора), органами
муниципального  контроля, отсутствует  (заполняется при проведении выездной
проверки):
_________________________      ____________________________________________
(подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителю
                                    юридического лица, индивидуального
                                   предпринимателя его уполномоченного
                                               представителя)
Прилагаемые документы:_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С   актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
 фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
 лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
                                   "__" _______ 20__ г. ___________________
                                                            (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:___________________________
                                                  (подпись уполномоченного
                                                  должностного лица (лиц),
                                                   проводившего проверку)